第98期 气候变暖，堪称每秒原子弹爆炸

时间：2019-1-29

本期 专业版看点：耐多药结核治疗的短程方案

今天是狗年最后一期沙龙，马上就是春节了！

阿甘给大家拜个早年！

开门迎福！马到成功！

现场趣问：二氧化碳是祸？是福？

人类呼吸离不开氧气，吸的是氧，排的是二氧化碳。

绿色植物的光合作用离不开二氧化碳，摄取的是二氧化碳和水，释放的是氧气。

二氧化碳是人类的排泄物，是呼吸彻底氧化的产物，偏偏是绿色植物不可或缺的肥料。

尽管二氧化碳是人类的排泄物，却是平衡身体酸碱度的关键气体。

二氧化碳排出过多，就会碱中毒，排出不足，就会酸中毒。

这样的酸碱失衡由于与呼吸有关，所以也称为呼吸性碱中毒和呼吸性酸中毒。

健康人的体内都含有正常浓度的二氧化碳以维持生理之需。

所以，二氧化碳本身并不具备真正意义上的毒性。

相反，二氧化碳是制作碳酸饮料和啤酒的必需成分，自然不会有毒了，敬请放心饮用。

碳酸饮料具有舒适的口感，也有预防老年性痴呆的说辞，但其对骨质、细胞等的影响也饱受争议。

争议归争议，不偏激、不极端，饮用有度，方是上策。

另外，渲染得沸沸扬扬的所谓酸碱体质是不存在的，健康人对酸碱度的调节能力异常强大，牢牢地将PH（酸碱度）值控制在7.35～7.45的范围之内。

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只有当体内血液二氧化碳浓度超越正常值以上，同时机体又不能代偿调节时，才会发生酸中毒。

但是，如果空气中的二氧化碳浓度过高，就会稀释氧气，令人窒息，出现中毒样表现。

大自然的空气中二氧化碳的含量仅仅只占0.03%，与氮气78%的含量相距十万八千里，与氧气21%的含量也相距甚远。

如果生活空间的二氧化碳含量增加到2%以上，就会对机体有危害了。

低浓度二氧化碳兴奋呼吸中枢，高浓度时抑制呼吸。

轻者昏昏欲睡，重者人事不省和死亡。

生活中我们身处高二氧化碳浓度的环境并不少见。

密闭房间，聚众之际，人类活动，同呼吸，共命运，大家都需要吸入氧气，呼出二氧化碳。

势必造成有限的空间氧气越来越稀薄，二氧化碳越来越稠密。

这样后果就来了，头晕、头痛、嗜睡、注意力不集中，大家常常惊呼的就是“缺氧了”！

历史上，由于认知的局限性，二氧化碳是无名气体，曾被妖魔化，称为是看不见的隐性杀手。

17世纪，一位来自比利时的医生，发现木炭燃烧后除了产生灰烬外，还确认产生了一种惰性气体。

烛火在该气体中会自然熄灭，这种气体就是二氧化碳，即不助燃，也不可燃。

二氧化碳的各种形态，均可为人类服务。

高纯二氧化碳可用于医学和其它领域；

固态二氧化碳（也称为干冰）和液态二氧化碳可作为冷冻剂或致冷剂，还可用于军事、航天领域。

气态二氧化碳制作碳酸饮料等等。

上周英国《自然》周刊发表二氧化碳处理废水的突破性进展：

加热不加压的二氧化碳气泡可杀灭细菌、病毒，清除药物，甚至重金属。成本低廉，简便易行，无疑是福音。

二氧化碳最令人关注的是温室效应。

什么是温室效应呢？

我们常言的“温室的花朵”，就是多了一层人为的保护层。

这个保护层可以是玻璃，也可以是塑料薄膜

其原理就是阳光可以穿透保护层照耀花朵，室内反射的热量被保护层截留，实现了升温和保温作用。

那么阳光为什么能穿透保护层，而地面热量不能？

这与物体温度有关，牵涉到光的波长理论，举大家熟知的例子：

红橙黄绿青蓝紫，波长由长到短排序。

大家熟知的红外线就是长波，紫外线属于短波。

辐射波长与物体温度有关，温度越高，波长越短。

所以，太阳辐射是短波，能量主要集中在可见光部分；

地面辐射是长波，在红光之外，属于红外线。

太阳短波辐射可以穿透保护层，地面的长波热辐射则被保护层吸收。

而保护层吸收的热量可再度以更长的热辐射波返回到温室。

二氧化碳就具备这样的保护层作用，属于温室气体。

然而产生温室效应的气体不仅仅是二氧化碳，水气才是最大的温室气体。

其它温室气体还包括大家熟知的甲烷（沼气、天然气）、氟里昂和一氧化二氮（笑气）、臭氧等。

其中臭氧具有两面性，近地表对人体有害，远离地表的臭氧层却是地球的保护伞。

臭氧除了温室效应外，还可防止大阳紫外线对地球生物圈的破坏。

同为温室气体的氟里昂是臭氧的克星，可破坏臭氧层。

因此国际上把氟里昂作为控制对象，而臭氧并未纳入调控的6大温室气体。

6大温室气体是怎么界定的呢？

为防止过度的温室效应致全球气候变暖，早在1997年联合国“京都议定书”就针对6种温室气体进行削减调控：

二氧化碳、甲烷、一氧化二氮、氢氟碳化合物、全氟碳化合物、六氟化硫。

水气和二氧化碳的温室效能影响力分别占60%～70%和20%～30%，统领全局，其它温室气体就太小众了。　

水汽虽然是最大的温室气体，但受海拔、纬度、海洋和和季风的影响，时空分布变化太大。

所以作为温室效应的代表，不以水汽来量化，而是以二氧化碳为标尺，水汽也未纳入国际调控的6大温室气体。

实际上，如果以每分子单位来衡量温室效应强度，二氧化碳的吸热能力远不如其它所谓的小众温室气体。

甲烷吸热量是二氧化碳的20倍左右，笑气是二氧化碳的300倍左右，氟碳化合物就更令二氧化碳望尘莫及了。

但是由于二氧化碳总含量较多，所以温室效应贡献反而超过它们的总和至少一个数量级。

如果没有温室气体，地球会怎样？

温室气体可升温35℃左右，实际地表温度约15℃。

如果没有温室气体，地表温度就会是-20℃左右，一片极寒世界。

这还不是重点，地表温度能稳定在-20℃，同时没有其它生态恶化的连锁反应，生命尚可存活。

致命的是：

由于没有温室气体，就没有恒温了，地表温度的昼夜温差绝不在月球之下，生命将荡然无存。

那么这些温室气体来自哪里呢？

大气层原本就有的水汽、二氧化碳和氮氧化合物，是天然固有的温室气体。

二氧化碳原本来自于动物的排放，有机物的分解、发酵、腐败等。

海洋、陆地和大气层的二氧化碳循环共同维护了地球家园的碳平衡。

但是随着人类工业化革命，化石能源的燃烧，额外增加了二氧化碳的排放。

另外还人为新添加了甲烷、氟里昂和其它碳氟化合物等温室气体，其中碳氟化合物号称最强温室效应气体。

而这些后起之秀，大有追赶二氧化碳之势，令人类平添新的担忧。

这意味着什么呢？

原有的和谐的温室效应的平衡被打破了。

地表温度上升了，气候转暖了，冰山融化了，海平面提升了。。。。。。

如此这般，持续下去的后果，将是地球生态的严重破坏，甚至生灵涂炭也绝非耸人听闻。

虽然植物和海洋可消耗大量的二氧化碳，但比起人类工业化革命以来越来越高的二氧化碳排放量来说，实在是微不足道了。

举世公认，化石燃料是二氧化碳排量增加的罪魁祸首，人类对森林植被的过度开发，则起到推波助澜的作用。

然而在控制化石燃料减排方面，部分发达国家拖了后腿，全球气候转暖的恶果，已有新的研究 道出笼，详情敬请关注今日新知。

气候变暖，堪称每秒原子弹爆炸

WHO公布，气候变化和空气污染并列位居2019年全球十大健康威胁之首。

化石燃料燃烧是空气污染的主要原因和气候变化的主要推动因素。

据世界气象组织（WMO）的最新发布称：过去4年为有记录以来最热，史上最热的20年都集中在过去22年。

至2018年底为止，全球平均气温较工业化前水平高出近1℃。

按目前趋势，到本世纪末，气温可能会升高3℃～5℃。

联合国警告，在经历了2014年～2016年的3年稳定期后，2017年全球二氧化碳排量再创历史新高。

之所以有3年的稳定期，是因为全球经济增长放缓所致，随着经济的复苏，二氧化碳排量再创新高是可以预期的。

国际能源署表示，2018年的二氧化碳排发量，在2017年新高基础上再次增加。

波兰气候大会公布，全球碳排放2018年再创新高。

前两天，英国气象局预测今年二氧化碳水平接近历史最高。

法国气象局声明，2018年是法国已知百余年来最热的一年，国内旱涝极端灾害频频。

美国 道，气候转暖，北极升温幅度创百年之最，鱼群“北飘”，进入新水域，生态系统面临更大风险。

中国科学院研究团队，发现全球气候变暖致云南玉龙雪山冰川萎缩，过去10年，白水1号冰川平均每年后退约27米。

这是世界上融化速度最快的冰川之一。

英美专家惊呼，气候变暖，老鼠繁殖周期延长，鼠患成灾。

新西兰环保局科学家已经发现，老鼠激增，极大地破坏了当地生态，鸟类群体面临彻底灭绝。

英国伦敦大学学院最新研究成果显示，气候变化可能使人变得更笨。

随着二氧化碳浓度的增加，人类的认知能力同步下降。

美国耶鲁大学的中国团队研究显示空气污染会造成智力水平下降，会使所有人的受教育水平下降一年。

世界多国研究发现，化石燃料燃烧产生的空气污染，会导致妇女不孕不育。

最重磅的消息是，近期发表在《美国科学院学 》的牛津大学最新研究分析：

过去150年来，全球变暖致使海洋升温的幅度相当于每秒爆炸一颗广岛原子弹。现在相当于每秒爆炸3至6颗原子弹。触目惊心啊！

气候变暖的系列恶果，包括冰川融化、海平面上升、极端气候产生，生态环境恶化，物种灭绝以及更多意想不到的人类灾难。

那么面对气候变暖，地球人如何应对？

2016年，170多个国家领导人齐聚纽约联合国总部，共同签署《巴黎协定》。

承诺将全球气温升温幅度较工业化前水平控制在2℃以内，希望能达到1.5℃以内。

联合国发 ，要把气温升幅控制在2℃以内，则需要全世界的减排力度提高到原来的3倍，如果是1.5℃以内，则需要5倍努力。

具有讽刺意味的是，奥巴马时代美国国务卿克里抱着孙女签署《巴黎协定》，却被现任美国总统特朗普全盘否决，退群了。

特朗普态度鲜明，在“美国优先”的主导思维下，一是质疑全球气候变暖的观点，二是认为协定内容对美国经济利益牺牲巨大，提倡使用化石燃料。

一个曾经积极敦促世界减排行动的发达国家，今天却走到了对立面。

美国明显与《巴黎协定》背道而驰。

中国、美国、俄罗斯、印度包揽了全球温室气体排放量的前四位，包括我国在内的大多数国家都在尽力接近“国家自主贡献”计划，努力减少排放。

然而，上个月召开的波兰气候大会，由于各国的利益使然，分歧严重。

气候变化表现指数排名，美国和沙特垫底，垫底的其它发达国家加拿大、日本、澳大利亚尽列其中。

瑞典和摩洛哥的得分最高，英国、印度和欧盟整体靠前。

遗憾的是，前3名空缺，意味着没有一个国家的行动和政策被认为是足够的。

虽然欧盟应对气候变化的举措已经十分积极了，但民众仍然表示不满：

前天(1月27日)，比利时、法国上十万民众举行大规模气候游行，希望拥有尽可能最好的地球！

已有科学家指出，即使各国遵守《巴黎协定》的承诺，到本世纪末，全球气候温度上升仍将超过3℃。

所以，减排道路，任重道远。

耐多药结核治疗的短程方案

上期沙龙，谈到了耐多药结核（MDR-TB）长程治疗方案药物的分组特点，与以前有非常大的变化。

正因为药物分组的变化，本次更新的长程方案和过去的传统长程方案相比，自然就不一样了。

短程方案与它们相比又有什么不同呢？我们今天来剖析一番。

问：为什么要推出短程MDR-TB治疗方案？

甘：传统长程治疗方案，成功率只有50%多一点，病死率达到16%。耗资巨大，耗时也长，副反应多。

2016年WHO关于耐多药结核和利福平耐药结核指南，首次系统地提出了短程标准化疗方案的概念。

短程疗法成为治疗MDR-TB的新热点。

近年国内外研究表明，短程方案疗效肯定，副反应低，用时少，药费低。

问：那么短程MDR-TB治疗方案有什么特点呢？

甘：时间9-12个月；基本都为标准化方案；

通常方案显然与长程方案有较大差异，比如：

强化期4-6个月：卡那霉素/阿米卡星+莫西沙星+丙硫异烟胺/乙硫异烟胺+氯法齐明+吡嗪酰胺+高剂量异烟肼+乙胺丁醇

巩固期5个月：莫西沙星+氯法齐明+吡嗪酰胺+乙胺丁醇

这里，在长程疗法中被驱逐出核心圈的注射药物依然有用武之地。

问：那么应用短程MDR-TB标准治疗方案有什么条件呢？

甘：新诊断病例，强调人性化尊重患者选择，并除外以下情况：

1、对短程方案药物中的任一种耐药或可疑无效，异烟肼耐药例外；

2、使用中的一种或以上的二线药时间超过1个月，除非证明其敏感；

3、对任一种药物不耐受或存在毒副反应风险；

4、妊娠；

5、血行播散性结核、中枢神经系统结核；

6、HIV阳性的肺外结核；

7、任一种药或多种药无法获得；

问：那么短程MDR-TB治疗方案与长程治疗相比有什么特点呢？

甘：2016版就表明，短程方案的治疗成功率明显优于传统长程方案。

即使耐吡嗪酰胺或氟喹诺酮时，短程方案的成功率也要优于传统长程方案，但差异无统计学意义。

2018版披露了关于短程方案的最新研究成果。

STREAM研究第1阶段临床试验结果表明：

短程疗法与传统长程疗法相比，治疗成功率相似，治疗中断率低；

但失败和复发风险更高，特别是短程疗法出现关键耐药时，或与新的长程方案相比较。

问：如果短程MDR-TB治疗方案个体化调整会如何？

甘：目前为止，对于短程疗法的药物调整或替代，是否能取得相同疗效，尚缺乏证据。

比如：用左氧氟沙星替代莫西沙星、贝达喹啉或利奈唑胺替代注射剂。

问：我国刚刚发布了《耐多药结核病短程治疗中国专家共识》，是基于怎样一个背景？

甘：我国是MDR-TB高负担国家之一，从2008年起，在国家传染病防治科技重大专项的支持下，全国近50家结核病定点医疗机构开展了针对我国MDR-TB短程治疗的研究。

我国积极响应WHO号召尽快对MDR-TB采取短程疗法，综合国际先进研究进展，结合我国国情，专门制定共识。

具体来讲，推荐了两套MDR-TB短程化疗方案，一个是WHO方案，一个是中国方案。

对于两个方案药物选择的差异性进行了说明。

问：我国基于WHO推荐的短程方案有什么特点？

甘：关于WHO方案，已有说明，参阅上述。结合国情稍有不同，这里再小结一下：

7药强化，4药巩固。

替代方案：可用卷曲霉素替代阿米卡星，高剂量左氧氟沙星（0.75～1g/L）替代莫西

但是2018WHO指南对于MDR-TB短程疗法的药物替代问题表示缺乏证据。

其中就提到左氧替换莫西的问题。

问：我国推荐的短程方案有什么特点？

甘： 10年来我国自主研究的结果表明，基于吡嗪酰胺敏感的短程疗法，成功率达到84%，无死亡率，取得了较好的临床效果。具体方案：

时间：12个月，强化期和巩固期各占6个月。

强化期也叫注射期，巩固期也称非注射期。

5药强化：

阿米卡星/卷曲霉素+左氧氟沙星/莫西沙星+丙硫乙烟胺+吡嗪酰胺+利奈唑胺/氯法齐明/环丝氨酸/特立齐特

4药巩固：

左氧氟沙星/莫西沙星+丙硫乙烟胺+吡嗪酰胺+利奈唑胺/氯法齐明/环丝氨酸/特立齐特

本方案与WHO方案相比：

没有高剂量异烟肼和乙胺丁醇；

增加利奈唑胺和环丝氨酸/特立齐特；

丙硫异烟胺全程使用。

好了，由于时间关系，我们下期沙龙再继续学习我国耐多药结核病短程治疗专家共识的其它内容。

时间真快，马上就要过春节了，在此，阿甘给大家拜个早年！

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阿甘声明：本内容乃阿甘大脑记忆之心得体会和独特视角，现场脱稿散打实录，因偷懒未再复核 献，一气呵成，难免有不妥之处，敬请批评指正，阿甘将不胜感激！有关学术问题大家可查阅相关 献！

2019-1-29

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