臭氧治疗技术在疼痛科的应用专家共识

臭氧治疗技术在疼痛科的应用专家共识

中华医学会疼痛学分会专家委员会

[摘要] 臭氧治疗技术在疼痛科的应用专家共识由中华医学会疼痛学分会组织国内疼痛医学领域临床一线的专家编写。共识对臭氧在疼痛科疾病治疗中的作用机制、适应证、禁忌证、操作规范与不良反应等在广泛征求多方意见、深入研讨、参考近年来国内外发表的基础与临床研究成果的基础上形成。共识旨在规范臭氧治疗技术在疼痛科的合理应用，提高疗效和安全性，减少和预防不良反应和并发症的发生。

[关键词] 臭氧治疗技术; 疼痛科; 专家共识

Chinese expert consensus on the application of ozone iatrotechnique in Pain department

Chinese association for the study of pain

[Abstract] The consensus is compiled by the first-line clinical experts in the field of pain medicine which are organized by Chinese association for the study of pain. To reach the consensus, we consulted a wide range of opinions and conducted in-depth discussions on the mechanism, indications, contraindications, operational specifications and adverse reactions of ozone iatrotechnique in the treatment of pain diseases. Besides, we also referred to the related previous preclinical and clinical studies that published in recent years around the world. The purpose of this consensus is to standardize the rational application of ozone iatrotechnique in pain treatment, to improve its efficacy and safety, and to reduce and prevent adverse reactions and complications in this process.

[Key words]Ozone Iatrotechnique；Pain Department；Expert Consensus

臭氧作为一种强氧化剂，作用于机体内可产生多种生物学效应，臭氧治疗疼痛性疾病具有显著的疗效[]。自2002年以来，中国的疼痛科开始应用臭氧治疗脊柱退行性疾病、关节与骨骼肌疾病、风湿免疫性疾病、血管性疾病、代谢性疾病及神经病理性疼痛等疾病[1-]，由于临床缺乏统一的规范、指南，臭氧不合理的应用时有发生，出现了一些不良反应和并发症。为规范臭氧治疗技术在疼痛科的合理应用，提高治疗效果，预防与减少不良反应的发生，中华医学会疼痛学分会组织国内疼痛医学领域临床一线专家，对臭氧在疼痛科疾病治疗中的作用机制、适应证、禁忌证、操作规范与不良反应等进行了深入研讨，广泛征求多方意见后形成了《臭氧治疗技术在疼痛科的应用——中国专家共识》。

一、药理作用及机制

臭氧控制在合适浓度的情况下，作用于机体细胞，可以产生类似于预适应的生化反应。由于臭氧没有受体，其药理作用机制是通过其它的介质间接实现的。

臭氧具有镇痛作用[]。臭氧注射到炎症部位之后，可以迅速灭活接触到的致炎因子，减轻炎症因子对感觉神经末梢的刺激，抑制疼痛的外周敏化产生镇痛作用。同时，臭氧对感觉神经末梢的直接刺激可诱发神经系统内啡肽系统的激活，进而抑制了外周的伤害性刺激信号向高级中枢的传递。有研究表明，臭氧还可以刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到中枢镇痛作用[]，这种镇痛作用可以在注射后迅速出现，可能是臭氧速效镇痛的分子机制。

臭氧具有免疫功能的双向调节和抗炎作用[,]。根据臭氧的作用机制，在治疗剂量范围内分为低剂量，中剂量和高剂量三种类型。低剂量臭氧具有免疫增强效应，如增强粒细胞和巨噬细胞的吞噬功能，提升机体对于病原微生物或者代谢废物的清除。高剂量的臭氧具有免疫抑制作用，一方面通过抑制细胞核内转录因子，如NF-κB，抑制致炎因子的合成，另一方面通过增加炎症抑制因子的合成与释放，产生快速消除炎症的效果[]。中剂量臭氧对免疫功能的调节与治疗过程中臭氧的容量和治疗次数有相关性，具有双向调节作用。[,]

臭氧对免疫的双重调节作用还表现在使免疫细胞诱导产生众多细胞因子，包括干扰素(IFN)、白细胞介素(IL-1β)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和转化生长因子(TGF-β)[-] 。这些细胞因子的功能复杂：既有促进免疫反应的细胞因子，如IFN；也有抑制免疫反应的细胞因子，如IL-10。所以不同的臭氧浓度和疗程，对于机体的免疫功能具有不同的调节方式和效果。

臭氧具有增加氧供，改善组织缺氧以及清除氧自由基的作用。臭氧可使细胞内2,3-二磷酸甘油酸含量增加，使氧合血红蛋白解离曲线右移，增加红细胞携带的氧气释放，同时臭氧在接触到具有还原性的细胞表面之后，可以迅速被还原为氧气，在局部营造一个富氧环境。血管内皮细胞受到臭氧刺激后，可以释放NO等物质，扩张血管改善局部微循环，从而促进组织修复[]。

臭氧治疗可以通过多种方式启动内源性的抗氧化系统。臭氧促进局部微环境中的血红素加氧酶1（(heme oxygenase-1，HO-1）的表达，通过HO-1介导下游信号起到抗氧化作用[]；刺激超氧化物歧化酶(supemxide dismutase，SOD)的表达，进而分解超量的过氧化自由基；生成过氧化氢酶(catalase)，分解过氧化氢；促进谷胱甘肽过氧化物酶GSH-Px glutathion pemxidase)的合成，分解有机过氧化物；同时臭氧还可以导致磷酸戊糖旁路代谢中的6-磷酸葡萄糖脱氢酶(glucose-6-phosphate-dehydmgease，G-6-PD)的增加，提升NADPH的抗氧化还原能力[]。臭氧的这一作用可加速机体主动清除生理和病理过程中微环境中产生的自由基和过氧化物。 特别提示：综上所述，臭氧的免疫调节和抗氧化功能都是通过触发了机体内源性的保护机制而实现。但是机体内源性保护机制的缓冲能力是有限度的，不同的组织和细胞类型，其缓冲能力和修复能力也存在较大差异。短时间内高剂量臭氧的应用，可能超出机体自身的缓冲能力，导致机体免疫力的降低和氧化损伤，进而导致不良反应。所以需要严格控制应用臭氧的浓度和总容量，严格掌握适应证和禁忌证。

二、适应证和禁忌证

适应证：①神经病理性疼痛：疱疹及疱疹后神经痛、中枢痛[]、脊髓空洞症、糖尿病周围神经病变[]、中枢及周围神经损伤后疼痛[]等。②血管源性疼痛：糖尿病周围血管病变[]、血栓性缺血痛[3,,]、雷诺氏病、红斑肢痛症、脉管炎[-]等。③代谢免疫性疾病：强直性脊柱炎、风湿类风湿性关节炎[]、变态反应性疾病、痛风[,]、类风湿性关节炎等。④感染性疾病：坏死性溃疡、难以愈合的伤口[,]、烫伤等⑤生理性疼痛：痛经。⑥肿瘤疼痛：肿瘤痛辅助治疗、放化疗副反应治疗、肿瘤消耗治疗、癌性神经痛[]等。⑦脊柱退行性疾病及关节、骨骼肌疾病：椎间盘源性腰痛、腰椎间盘突出症、颈椎病、膝骨关节炎、髋骨关节炎、肌肉、肌腱、韧带、筋膜、关节囊等因慢性劳损导致的疼痛[]。

禁忌证：①臭氧过敏者。②蚕豆病（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）。③孕妇。④甲状腺功能亢进症。⑤镰刀细胞贫血.⑥应用激酶类抗凝药物患者.⑦严重心律失常和高血压危象等心血管疾病。⑧血色素沉着病或接受铜或铁剂治疗者。⑨其他相对禁忌证（心肌梗塞发作、低血压、低血钙、低血糖、内出血、血小板减少、凝血机制障碍、急性乙醇中毒、柑橘过敏等）。

三、常用注射浓度、容量、疗程及操作规范

臭氧在治疗疼痛疾病中有几种形态：①臭氧气体：在常温常压下易分解，很不稳定，可自行分解为氧气，不能储存，一般现场生产，立即使用。②臭氧水：臭氧水是臭氧气体饱和溶解于蒸馏水溶液中的物质，不同于臭氧气体，但仍然是一种强氧化剂。临床主要用于局部抗炎治疗、感染创面处理及妇科炎症治疗。③臭氧油：臭氧油是臭氧溶解于医用油脂类物质，使用过程中臭氧化油内所含臭氧缓慢释放，临床上主要用于治疗糖尿病足、特应性皮炎、慢性溃疡等皮肤粘膜性疾病。

长期以来临床应用的臭氧浓度、容量差异很大，主要依靠医生的经验[]。基于临床应用臭氧的方式和作用机制将臭氧浓度分为三类，即高浓度（50~80ug/ml）、中等浓度（30﹤50ug/ml）和低浓度（10﹤30ug/ml），浓度越高氧化能力越强[1]。不同患者同一部位的治疗量需根据患者耐受程度、个体差异等因素进行个体化调整。通常来讲，椎间盘内注射浓度40-50ug/ml，椎间盘外其他部位注射浓度不超过30ug/ml，自体血浓度不超过45ug/ml。除气浴疗法以外，不推荐使用高浓度。

臭氧注射的容量与治疗部位相关，具体阐述如下：

⑴关节腔内注射[]

建议在X线/超声定位下进行关节腔注射，以确保臭氧进入关节腔。人体关节腔按容量大小可分为大关节（肩、膝、髋）、中关节（骶髂、踝）、小关节（肘、腕等），关节腔内注射臭氧的标准推荐如下：

⑵关节周围注射

将臭氧准确注射到病变关节周围的痛点、肌腱和韧带周围的痛点。推荐臭氧注射浓度不超过30 ug/ml，容量1~5ml/部位，每次治疗总量不超过30ml，频率1~3次/周，疗程2~4周。

常用关节注射部位：①肩关节周围通常选取喙突处、肱骨大小结节处、结节间沟、肩峰下方、三角肌止点、肩胛骨内上角、肩胛冈上窝、肩胛冈下窝，每次选用 3-5个注射点。②膝关节周围选侧副韧带附着部、髌上、下滑囊、脂肪垫、胫骨结节等疼痛部位。

⑶软组织痛点

选择压痛最明显部位操作，建议在B超引导下定位软组织激痛点（myofascial trigger points,MRrPs）、肌筋膜病变部位等分层次进行穿刺。推荐注射浓度不超过30 ug/ml，容量1~5ml/部位，频率1~3次/周，疗程2~4周，每次治疗总量不超过30ml。

⑷神经根周围

经椎间孔、侧隐窝或椎板间硬膜外腔臭氧注射广泛应用于治疗椎间盘突出症等疾病引起的神经根痛，Bonetti M[]等采用25ug/ml臭氧经椎间孔硬膜外腔注射治疗下腰痛取得良好效果，亦有其他研究证实10ug/ml、20ug/ml等浓度的有效性。因此推荐经不同途径硬膜外腔注射臭氧浓度为10~30ug/ml，推荐容量为颈段3~5ml，胸段5~10 ml，腰段10~20 ml，频率1~3次/周，疗程2~4周。建议在X线、神经刺激仪、超声引导下操作，必要时可进行造影确认穿刺位置，注射前先注射局麻药试验确保硬膜完整，注射速度不宜过快，以获得更为确切的疗效和安全性。

⑸皮内臭氧注射

主要用于治疗带状疱疹及疱疹后神经痛。具体操作：在疼痛区域皮肤上选择注射点，注射臭氧浓度20ug/ml，每点注射形成小于1cm左右的橘皮样皮丘，点与点距离约1cm，形成 状排列。隔日1次，每周2到3次。

操作规范：

可参照《中华医学会临床操作规范-疼痛学分册》中所示的相关操作规范执行。严格无菌操作，推荐在影像引导下精确定位，必要时可进行造影确认穿刺位置。注意生命体征的监测，预防不良反应的发生。

四、椎间盘臭氧消融疗法

臭氧已被证明是导致髓核脱水的物质[,]，所以椎间盘注射臭氧可以使病变椎间盘体积减小，有助于缓解对神经根的压迫[,]。更重要的是，臭氧具有良好的抗炎作用，可以减少椎间盘、神经根、神经节及其周围组织的炎症[42,43]。

适应证：临床症状、体征及影像学表现一致的椎间盘突出症患者。禁忌证：包括臭氧应用的禁忌证和椎间盘穿刺的禁忌证患者。

椎间盘臭氧消融术应在无菌环境中和影像监控下进行。所有患者治疗前均应被告知治疗的风险和获益并签署知情同意书。

对于椎间盘臭氧消融术，常使用浓度为40-50 μg/mL[,]。腰椎每间盘使用容量为10 - 20mL[]，颈椎每间盘使用容量为5-10mL[45]。注射速度应缓慢并密切观察患者的反应。

虽然椎间盘臭氧消融术仅一次治疗后即有效，但也可间隔数周或数月后重复进行。

五、不良反应、并发症及防治

臭氧疗法的副作用较少，多数可自行缓解，必要时对症治疗。如患者出现弥散的红斑皮疹、瘙痒等现象。一般为过敏反应，可行抗过敏治疗。大部分严重的副作用 告与医疗过失相关：如管理技术、给药途径、给药浓度等。

①误入血管：严格避免任何形态的臭氧直接注入血管，有臭氧气体进入静脉引发气体栓塞死亡的 告。如果臭氧气体误入动脉，即使是非常小的剂量也会导致动脉栓塞，出现肢体或其他内脏器官缺血坏死。必须杜绝发生。②误入脑脊液：最常见的临床症状为头痛、呕吐，严重者表现为视神经乳头水肿、不同程度的意识障碍，出现脑膜刺激征、甚至危及生命[]。③呼吸道误吸臭氧可对呼吸系统产生毒性，引起肺组织代谢改变，引发咳嗽、气短和胸痛等症状、严重者可发生气管支气管炎或吸入性肺炎。④局部注射：有些患者在接受臭氧局部注射后，会有短暂的热、微痛感觉，如果浓度过高疼痛会加重。局部臭氧过多，可导致皮下气肿，可自行吸收，无需治疗。⑤经直肠注入臭氧，有患者出现腹胀和便秘。⑥硬膜外注射：臭氧注入剂量过大时或患者椎管狭窄等原因导致硬膜外腔臭氧聚集无法弥散，可能造成脊髓受压、颅内压增高，如果处理不及时可能导致脊髓缺血、截瘫等并发症。

六、臭氧自体血疗法

臭氧自体血回输疗法（以下简称“自血”）又称：臭氧免疫疗法，是指抽取患者自身一定数量的血液，使用适量浓度和体积的臭氧对血液进行处理，然后再回输到患者体内从而取得临床疗效的一种治疗的方法。包括大自血和小自血治疗[1]。大自血一般抽取100～150ml血/次，经适量的臭氧处理后回输到静脉血管内；小自血一般只抽取5～10ml血/次，经臭氧处理后进行肌肉注射，一般注射到臀大肌内[,]。临床多采用大自血疗法。

（一）大自血疗法作用机制

大自血疗法的作用机制目前尚不清楚，有研究发现臭氧与血液结合后在如下几个方面发挥作用。

⑴激活红细胞代谢，提高血红蛋白的氧饱和度，增强组织对氧和ATP 的利用。改善供氧，促进血液循环，增强细胞活力，修复组织细胞[25]。

⑵调节机体的免疫系统。增强粒细胞和巨噬细胞的吞噬功能，提高机体清除代谢废物的能力，加速清除病菌、病毒等物质。

⑶激活抗氧化酶系统，清除血液中脂毒和其代谢垃圾，增强体内抗氧化酶活性，减轻自由基对机体的损伤[]。改善血粘度，降低血糖，尿酸，胆红素，乳酸，丙酮酸，强化胆固醇和甘油三脂分解，改善血管壁状态，预防全身动脉粥样硬化和神经系统病变[]。

（二）大自血疗法设备及操作

⒈治疗室

大自血治疗室应是一个通风良好，可进行空气消毒的独立治疗空间，每张治疗床平均使用空间20平米以上。

⒉设备

医用臭氧发生器、氧气瓶、心电监护仪、便携式呼吸机、抢救车及抢救药品。

⒊操作

⑴治疗前准备

①开疗治室窗（门）通风；检查电源、氧气瓶及接口连接正确。②开启氧气瓶开关，检查氧气压力并确保无漏气。③确认臭氧发生仪电源开关打开。④检查用品：基本自血疗法专用包、150ml生理盐水一瓶、治疗车（止血带、消毒棉签和消毒液等输液用品）。

⑵治疗

患者平卧，取患者肘正中静脉进行血液采集。血液采集过程中应顺时针缓慢均匀摇晃血液收集器，使得血液与抗凝剂充分融合。采血量常使用100-150ml，最多不超过200 ml,采血完成后注入无菌收纳的一定浓度同体积臭氧气体。臭氧注入的同时顺时针缓慢均匀摇晃血液收集器，使臭氧与血液充分融合。融合时间自臭氧注入起约3-4分钟，然后将血液回输被采患者体内。回输时注意观察及询问患者情况。

（三）大自血疗法疗程及浓度

大自血治疗一般10-15次为一个疗程，治疗可每日一次亦可隔日一次。疗程间隔建议半年以上。

臭氧大自血治疗浓度从低剂量开始，并逐渐增加浓度，起始浓度20-30ug/ml.每次递增5ug/ml，可间隔一到二次治疗增加一次浓度，最高浓度不超过45ug/ml。每次增加浓度前需要对患者的治疗效果和副作用进行评估，确保安全。

（四）注意事项

①全过程必须严格无菌操作。②所有使用耗材（血液收集器、血液采输管路、臭氧收纳器、盐水）必须一人一次一套。③操作过程中要严密观察及询问患者情况，发现问题及时处理。④不得擅自增加或提高血液采集量、臭氧注入量及臭氧浓度。⑤血液回输不宜过快，一般在10-15分钟内完成回输。首次治疗过程（尤其是老年患者）要适当减慢回输速度以防意外发生。

（五）大自血疗法的副作用

大自血疗法的副作用较少，可见皮疹等过敏反应，多数可自行缓解，必要时对症治疗。部分患者静脉穿刺因情绪紧张而昏厥。抗凝剂过敏可表现为口唇和舌尖轻度麻木感，多可自行缓解或更换抗凝剂。一些患者感觉恶心，胃部胀气或口中异味，可自行缓解。

除总论中臭氧治疗的适应证以外，大自血疗法还可以广泛地应用于其它如：呼吸、消化、神经、内分泌、代谢等系统疾病[-]的治疗中。

专家共识声明

⒈臭氧是一种具有强氧化特性的气体分子，在疼痛及相关疾病的治疗中有着广泛的应用。

⒉臭氧的作用包括镇痛、抗炎、增加氧供、免疫功能的双向调节。

⒊臭氧局部注射可应用于皮内、骨骼肌痛点、关节周围、关节腔和神经根等部位。局部注射浓度不超过30 ug/ml，每次治疗总量不超过30ml。疗程根据部位确定。

⒋臭氧可用于椎间盘内注射，治疗椎间盘突出症。对于椎间盘臭氧消融术，常使用浓度为40-50 μg/mL。腰椎每间盘使用容量为10 - 20mL，颈椎每间盘使用容量为5 - 10mL。

⒌臭氧大自血治疗需严格掌握适应证、禁忌证及操作规范。一般抽取血液100-150ml,最多不超过200ml，臭氧浓度最高不超过45ug/ml。

⒍臭氧亦可用于疼痛相关疾病的辅助治疗。

⒎严格遵守共识中臭氧应用的适应证、禁忌证及使用规范，安全使用臭氧治疗技术。

说明：共识中所述臭氧为符合药典标准的医用臭氧。

执笔：庄志刚*、陆丽娟*zzgzzdx@163.com

共识专家组成员（按照姓氏汉语拼音排序）

蔡振宇 （厦门大学附属第一医院疼痛科）、傅志俭 （山东省立医院疼痛科）、刘广召 （河北医科大学附属第二医院疼痛科）、刘金峰 （哈尔滨医科大学附属第二医院疼痛科）、刘 涛 （南京医科大学药理系）、李晓宏 （佛山市第一人民医院疼痛科）、刘延青 （北京天坛医院疼痛科）、陆丽娟 （南京大学医学院附属鼓楼医院疼痛科）、马柯 （上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科）、宋涛 （中国医科大学附属第一医院疼痛科）、吴大胜 （吉林省人民医院疼痛科）、姚旌 （贵州医科大学附属医院疼痛科）、姚鹏 （中国医科大学附属盛京医院疼痛科）、于建设 （内蒙古医科大学附属医院疼痛科）、庄志刚 （郑州大学第二附属医院疼痛科）

国家卫健委“臭氧注射术”作为疼痛科推荐的关键技术

2016年10月18日，国家卫健委（原卫计委）办公厅公布了《关于印发三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）的通知》（国卫办医函〔2016〕936号，下称《指南》）。

此份指南对于很多科室有了新的标准，也用了大段篇幅详细对临床医疗和医技服务能力给出了“标尺”，共涵盖17个一级学科；而相比之前的2014年07月的《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》（征求意见稿）中涉及的16个临床专科一级学科，2016版《指南》多了一个科室。

增加的是哪个科室呢？

没错，就是疼！痛！科！

当然，对于从事和涉猎三氧医学工作的同仁来说，还有一件值得兴奋的事，那就是《指南》明确提出“臭氧注射术”可作为疼痛科标准技术推荐的关键技术。

《指南》是对疼痛科的一种肯定，从2007 年卫生部下发的「2007 」227 号 件，确定在《 医疗机构诊疗科目名录》中增加一级诊疗科目“疼痛科”，代码“27 ”。根据 件精神，我国二级以上医院可设立“疼痛科”，开展以慢性疼痛的诊断与治疗为主的诊疗服务。

“臭氧注射术”作为关键技术之一，为疼痛科开展诊疗服务提供技术支持，帮助疼痛科不断提升医疗服务能力与水平。

《指南》将临床专科医疗服务能力标准分为基本标准和推荐标准。基本标准为临床专科应当达到的基础能力要求；推荐标准是鼓励临床专科提升能力后达到的要求，是临床专科建设发展的方向指引。

重点：对于疼痛科的定位！新《指南》指出了三级医院疼痛科应具有的诊治能力及“臭氧注射术”等关键医疗技术，对于疼痛科的定位与发展及疼痛科医生均给出了一个明确的发展方向。

2016年10月13日，国家重点临床专科·中日医院疼痛专科医联体成立大会疼痛专科医联体由中日医院牵头，覆盖全国近200家医院。会上举行了疼痛专科医联体合作单位授牌仪式。

医用三氧的的治疗原理：

（1）减轻炎症

三氧可以诱导抗氧化酶的过度表达以中和过量的活性氧（reactive oxygen species,ROS）；刺激免疫抑制因子IL-10和成纤维生长因子（transferring growth factor,TGF）-β1的释放，抑制超强免疫反应，从而减轻炎性反应；同时血管内皮细胞受到三氧刺激释放NO及血小板源性生长因子（platelet-derived growth factor,PDGF）等物质，引起血管扩张，局部微循环得到改善，水肿减轻，从而促进炎症吸收；刺激拮抗炎性反应的细胞因子来中和IL-1、IL-12、IL-15等。

（2）镇痛

疼痛发生是由组织周围神经末梢通过释放磷脂酶A2、SP等致痛物质导致的。三氧局部注射后可直接作用于上述神经末梢，刺激神经末梢释放内啡肽等物质阻断有害信号向中枢的传递，同时刺激神经末梢抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛作用，这种镇痛作用在注射后可迅即出现，此为三氧治疗软组织炎性痛的主要依据。

（3）增加氧供

三氧可使细胞内2,3-二磷酸甘油酸含量增加，使氧合血红蛋白解离曲线右移，增加氧气的释放，减轻局部组织的缺氧，增加局部组织的抗炎能力。

以上资料，仅供学术交流使用

臭氧注射术治疗髋关节滑膜炎慢性疼痛镇痛抗炎

患者来骨科医院治未病科门诊。她说自己髋部及腹股沟处疼了一周，已经严重影响生活，连正常走路都很困难。经过付爱玲副主任详细检查，发现髋关节有少量积液，诊断为髋关节滑膜炎。根据病人的实际情况，建议髋关节注射臭氧治疗。

髋关节滑膜炎是原发于或继发于髋关节的急、慢性无菌性炎症引起的患侧腹股沟区疼痛，为持续性钝痛，可向大腿或膝关节内侧放射。活动或负重时加重，患侧髋关节常有轻度屈曲内收畸形。

临床常用的药物注射治疗多以小剂量的糖皮质激素和局麻药为主，效果显著。然而糖皮质激素常因各种原因而使其使用收到限制，如糖尿病、高血压、消化性溃疡及免疫力低下等患者。另外糖皮质激素关节腔注射因可损害关节软骨蛋白多糖的合成，故本身使用次数受到限制。所以临床上治疗髋关节滑膜炎时需要一种安全有效的替代治疗方法——臭氧。

臭氧是氧的同素异形体，常温常压下可自行分解为氧气，具有极强的氧化能力，并具有杀菌、抗病毒、消炎、镇痛及免疫调节等生物学效应。适用于颈椎病，腰椎间盘突出，骨关节疾病(滑膜炎，滑囊炎，风湿性关节炎，骨关节退行性病变等)。臭氧操作简单，无毒副作用，无成瘾性，感染机会少，不影响随后的手术或非手术治疗，现已广泛运用到临床治疗中。病人不必再担心激素类的副作用，不再谈“封”色变。

患者不解的问道，“知道你们这膝关节腔注射技术特别好，好多病人都是从外地专门跑到你们科室来打针，我也打过针，确实不怎么疼，这点我很相信，所以又来你们这看病，但是髋关节这么深，也能打针么?会不会特别疼啊”，付爱玲微笑地解释到，“首先谢谢您对我们工作的肯定，膝关节腔注射技术已经很成熟了，髋关节腔注射一样很娴熟，您可以放心的去治疗，而且臭氧注射很安全。

关节腔注入法

臭氧局部痛点注射治疗软组织疼痛简单、方便，代谢物为O2，因此组织内无残留，可反复多次使用。没有激素类药物等副作用，对一些特殊类型病人（高血压、糖尿病、溃疡病、骨质疏松症、股骨头坏死），增加了治疗的选择机会。

屁股疼，深深的疼，疼痛还会辐射到腰骶和大腿，连大小便时都疼，严重时疼的睡不着觉。有这些表现，可能是患梨状肌综合征了。别看它只是屁股上的小小一块肌肉，出现炎症时，对人的折磨也是不容小觑的。

梨状肌综合征是引起急慢性坐骨神经痛的常见疾病。椎间盘突出症也能导致梨状肌的损害，其临床表现与梨状肌本身损害所致之临床表现类似，但两者的治疗却不能等同。患者缺乏根性坐骨神经痛症状以及影像学检查没有明显椎间盘突出改变，可能是梨状肌综合征的表现。

臭氧注射治疗梨状肌综合征操作简便、成本低、见效快、无明显副作用，是一种治疗梨状肌综合征的好方法，也可以作为其他传统治疗方法无效时的备选方法。

治疗方法：患者取俯卧位，双侧臀部皮肤常规消毒、铺巾。找到压痛点后，用一次性注射器抽取浓度为40μg/ml的医用臭氧10ml注入。注意臭氧气体应向不同方向分多次注射，尽量保证其在梨状肌内分布范围较大。而且每次注射前须在回抽无血及针头刺入后无麻痹感的情况下才能注入臭氧气体，防止气体进入血管或直接注入坐骨神经鞘内。术后患者即可下床活动。需要重复注射者，一般在第1次术后1周至2周注射为宜。患者均为门诊治疗，无需住院。

梨状肌综合征治疗目的是要缓解梨状肌的充血、水肿、痉挛和增生肥厚等一系列急性、慢性无菌性炎症过程，解除其对坐骨神经的刺激和压迫。臭氧具有抗炎作用已为试验及临床研究证实。有学者利用臭氧治疗关节无菌性炎症，不仅能迅速止痛，而且在减少组织充血、促进水肿消散、降低局部温度和增加关节运动方面效果显著。实验研究显示臭氧通过以下几个方面获得以上疗效：（1）刺激拮抗炎症反应的细胞因子和/或免疫抑制细胞因子（如IL-10、TGF-β等）释放；（2）刺激抗氧化酶的过度表达以中和炎症反应中过量的活性氧；（3）刺激血管内皮细胞释放NO及PDGF等引起血管扩张，从而达到促进炎症吸收的作用。炎症的消散自然可以大大减轻炎症局部的疼痛感，另外，臭氧还可能通过抑制无髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元，释放脑啡肽起镇痛作用。

骨性关节炎

医用臭氧治疗疼痛可行性 告

背景及意义：

2000年，世界卫生组织正式提出“慢性疼痛是一类疾病”。

2004年，国际疼痛研究会将10月11日确定为“世界镇痛日”。

2007年7月，我国卫生部正式将疼痛科列为一级诊疗科目。

2008年，中国科学院，中华医学会疼痛学会将疼痛列为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五大生命体征。

2009年，中华医学会疼痛学分会组织编写了《临床疼痛诊疗指南》和《临床疼痛诊疗技术规范操作》，疼痛治疗学专业已被列入中华医学会医疗事故技术鉴定专家库专业组名称。

由此可见，关于疼痛的课题正日益得到国家和全社会的普遍关注。时至今日，疼痛疾病已成为危害人类健康的发病率最高、分布范围最广泛的疾病，它虽然不像心脑血管病、癌症等死亡率较高的疾病那样直接对生命构成威胁，但对人的生活、工作和家庭造成极大的负担，一旦患上此类疾病，生命质量不可避免的下降，生命尊严更得不到保证。

近二十年来，为克服疼痛疾病对于患者的折磨，各种各样新疗法、新技术纷纷涌现，如低成瘾性神经类药物应用、神经阻滞（断）、各种微创手术、微创针法、传统的中医中药的治疗方法等等；以上种种方法也都取得了一定的效果，但是从临床效果来看，也都存在着各自的先天不足。疼痛，仍是人类目前尚无法逾越的鸿沟。

最新治疗技术（臭氧治疗）

1.臭氧治疗国外临床应用进展：

2.臭氧治疗国内临床应用进展：

国内随着世界医学潮流，先后开展了椎间盘突出症医用臭氧髓核消融术，该技术以微创、高安全性、疗效确切、操作简单、费用低等优势迅速在全国五百多家三甲、二甲医院普及；关节腔内注射术、痛点注射术治疗关节炎、慢性软组织疼痛相继开展，大量 献 道治疗效果良好，不良反应极少，其中远期疗效亦很乐观。我国于2008年9月5日，成立了臭氧专业治疗组织—世界疼痛医师学会中国臭氧治疗专业委员会，为医用臭氧临床应用树立新的里程碑。

3.医用臭氧概述：

医用臭氧概述：

臭氧（03）又称为三氧或活性氧，是一种具有特殊气味的不稳定气体，易分解，常温下半衰期约30分钟左右，具有极强的氧化性，因在体外和水中能快速杀灭多种微生物，因此在工业、公共卫生、日常生活中广为应用。

医用臭氧是指应用于临床治疗的臭氧，它与工业和日常生活所用臭氧的主要区别在于：

①医用臭氧是臭氧与氧气的混合气体，必须由医用纯氧制备，不能含有其他如氮氧化合物等有害气体。

②医用臭氧浓度必须能精确调控，治疗常用低浓度臭氧。

4.臭氧治疗软组织疼痛原理：

（1）舒张血管改善组织的微循环和供氧：臭氧可以刺激血管内皮细胞释放NO，而内源性NO可以直接导致血管舒张，还可以抑制血小板在内皮细胞表面的黏附和血小板聚集作用。NO舒张血管可能是通过以下机制：NO提高腺苷酸环化酶的活性，促使细胞内的腺苷-3',5'-环化一磷酸(cGMP)生成增多，继而激活依赖于cGMP的蛋白激酶，并抑制蛋白激酶C磷酸化作用，使肌球蛋白轻链去磷酸化。细胞内Ca2+浓度下降。收缩蛋白对Ca2+敏感性减弱。肌细胞膜上K+通道活性也下降，从而导致血管舒张。此外，臭氧可以使红细胞内2,3-DPS含量增加，使血红蛋白氧离曲线右移，增加氧气的释放。这两者共同作用可以改善组织局部的血液循环，增加氧的供应，可以迅速产生止痛效果。

（2）臭氧激活抗氧化酶和清除自由基：臭氧作为超氧化物能激活抗氧化酶的过度表达，中和过量的反应性氧化产物（超氧化物歧化酶-分解超量的过氧化自由基；过氧化氢酶-分解过氧化氢；谷胱甘肽脱氢酶-分解有机氧化物），清除生理和病理过程中过多的自由基和过氧化物。臭氧也可以诱导细胞因子拮抗剂和免疫抑制因子如IL-10和TGF-β1的释放。目前已证明，长时间、低浓度的臭氧治疗可以增加抗氧化酶的活性。

（3）臭氧可以抑制无髓损伤感受器纤维，并且通过刺激抑制性中间神经元和释放脑啡肽等物质达到止痛作用。

（4）通过细针注射臭氧可以起到类似“化学针灸”作用，目前研究认为此作用可能为臭氧诱导产生过氧化氢所引起的一系列反应所致。

（5）臭氧止痛效果可以使肌肉松弛和血管舒张，并且通过使乳酸盐氧化、中和酸中毒以及增加ATP的合成、Ca2+的重摄取和水肿的重吸收作用来增加肌肉的新陈代谢。

5.臭氧治疗疼痛治疗方法：

肱骨外上髁炎、跟痛症、第三腰椎横突综合症、骶脊肌下附着点劳损等，一般是一点注射，骨膜下、骨膜外两层浸润；肩周炎、骨性关节炎一般选骨突点、滑膜内、关节腔三个解剖部位浸润；棘间、棘上韧带劳损和肩背筋膜炎及劳损采用疼痛组织内扇形侵润，所有操作均应确认不在血管内或神经上，一般的臭氧治疗浓度为20-40ug/ml，4次一疗程，每个疗程间隔一周，下面以肱骨外上髁炎和膝骨性关节炎臭氧治疗为例来说明，其他病症治疗方法相同。

1.肱骨外上髁炎治疗方法：点臭氧注射：对于有固定压痛点的患者，用5ml一次性注射器抽取浓度为20-40ug/m1的臭氧3-5 ml，直接注射至压痛点；如果痛点范围较广，可采用多点注射（一般选择2-3个注射点），每点注射臭氧量约3-5ml。每次注射前先回抽无血及无上肢麻痹后再注入臭氧，以防注入血管或损伤神经。注射时一般不用麻醉，如果患者疼痛较剧，可用2％利多卡因局麻后再注入气体。注射1次/周，4次为1疗程。

2.膝骨性关节炎治疗方法：患者仰卧位治疗床上，膝关节屈曲约70°至90°角，先在膝关节周围查找痛性敏感点，标注清楚后，常规消毒，铺无菌单。先行局部痛点注射，在膝关节周围痛性敏感点，用5ml一次性注射器取浓度为20ug/ml-40ug/ml的臭氧直接注射压痛点。注射时针尖先抵达肌膝、筋膜与骨髂附着处注入臭氧3-5ml，然后退针至肌肉和筋膜内，在注射3-5ml。每个膝关节选择2-3个注射点，痛点明显处注射量稍加大。无局限性压痛者，直接穿刺膝关节注射。穿刺点选择髌骨外上角或内上角处。穿刺针通过股四头肌腔时有明显突破感，针尖进入髌上囊后回抽，少部分可抽出关节液，说明已进入关节腔。有关节积液时，先行抽吸积液，然后注入浓度为20-40μg/ml的臭氧10-15ml，注射过程一般无明显阻力。如果推注时感觉阻力较大，说明针尖抵住骨骼或已退出关节腔，应调整针尖方向和深度后再注射。每次注射前先回抽，无回血后再注入臭氧，以防注入血管形成气体栓塞。注射时一般不用麻醉，如患者疼痛较剧，可用2%利多卡因局麻后再注入气体。注射完毕后，嘱患者放松关节，帮助患者屈伸活动膝关节数次，此时可听到关节内有气体的响声，卧床休息10分钟，观察患者无不适后结束治疗。每周注射1次，3-5次为1个疗程。

4、臭氧治疗疼痛优势：

（1）细针穿刺，对周围组织损伤小，患者痛苦少，恢复快，患者无需住院，门诊治疗，减少病人住院时间。

（2）疗效确切：臭氧痛点注射具有明显抗炎、镇痛作用，且无任何毒副作用及成瘾性，减少其它治疗方法的不良并发症。

（3）治疗方式操作简单、器械要求低，痛点注射操作10分钟可完成。而且臭氧价格低廉，降低了治疗费用。

（4）适用人群广泛：适用于工作忙碌或不愿意住院治疗患者，无论儿童或老年人均可进行治疗。

（5）避免了口服镇痛药物及痛点封闭治疗的药物副作用，且无成瘾性。

5、臭氧治疗疼痛疗效：

（1）何庆等通过对8种常见运动系软组织损伤性疼痛的臭氧局部浸润治疗观察（臭氧浓度35-40mg/L，根据解剖特征采用不同的浸润注射治疗），结果显示：8种疾病平均随访2个月优良率达85%左右，6个月优良率70%左右。

（2）愈志坚等对28例梨状肌综合征患者28例进行痛点注射臭氧浓度为40ug/ml的臭氧10ml。结果显示：21例患者术后症状和体征消失，4例患者仅有臀部轻度疼痛，不影响工作和生活，3例治疗无效。总有效率为89.2%

（3）周忠群等人在《现代医学》2010年第9期 道，他们用臭氧浓度30ug/ml臭氧治疗肩关节周围炎痛点注射80例，结果显示：治愈69例，占86.25%；显效8例，占10. 00%；有效3例，占3.75%；无效0例。

(4)刘宝君等应用关节周围痛点注射及关节腔注射臭氧治疗膝关节骨性关节炎36例，结果显效24例，有效9例，无效3例，总有效率92％。

（5）孙建平等将60例膝骨性关节炎患者随机分为A组(对照组)和B组(治疗组)，每组30例。A组关节腔内注射透明质酸钠注射液，每周1次，5次为一疗程，B组膝关节腔内注射臭氧(浓度30μg/ml)，比较两组治疗效果，观察医用臭氧治疗膝骨性关节炎的疗效。结果显示:两组患者治疗后视觉模拟评分均明显降低，治疗后3、6个月治疗组与对照组比较差异有显著性。认为:医用臭氧能有效治疗早、中期膝骨性关节炎，并具有损伤小、并发症少的特点，并且可明显缓解疼痛和改善关节功能，疗效满意。

（6）孙海涛等应用关节腔内臭氧浴法治疗膝关节骨性关节炎（170例），并与玻璃酸钠注射治疗（110例）比较观察临床效果，结果显示臭氧治疗组优良率92.4%，优于玻璃酸钠注射治疗。认为臭氧浴法的具有以下优点是：(1)通过缓慢的推注和回抽，将臭氧逐渐注入到关节腔内，患者有了充足的适应时间、减轻了胀痛感，使关节内臭氧的注射量明显增加；(2)通过缓慢的推注和回抽，臭氧在关节腔内充分弥撒，充分与滑膜、软骨接触，能有效的发挥作用；(3)通过缓慢的推注和回抽，使关节内产生正、负压力的较大变化，对关节内的粘连能起到有效的松解作用，对关节周围的血液循环起到促进作用。关节腔内臭氧浴法在首次治疗后就有明显的的止痛效果，其对膝关节骨性关节炎的治疗效果优于关节腔内注射玻璃酸钠组。若臭氧与关节腔内注射得宝松间隔应用对关节腔内积液者能够快速缓解滑膜水肿和减少关节积液的形成；与玻璃酸钠间隔应用能减少关节软骨的破坏、减少滑膜渗出和组织间摩擦，有利于改善关节功能。

（7）鲁红军等将40例门诊收治膝关节滑膜炎患者随机分为对照组2O例和观察组20例，观察组20例患者用2O ml注射器尽量抽尽关节积液后用一次性注射器抽取浓度为30 mg/L的总量为40～100 ml/次医用臭氧，5 min后自同一针头注入玻璃酸钠(施沛特)20 mg，1次/周，连续5次为1个疗程。对照组在抽尽关节积液后，注入玻璃酸钠(施沛特)20 mg，1次/周。结果显示观察组优于对照组，观察组注射第一次后治愈率、显效率、总有效率与对照组比较有显著性差异P<0.05。

（8）Brina等 道一组肩关节囊及肌腱损伤疼痛的患者，采用超声引导下关节囊内注射臭氧，取得了很好的临床缓解率。Gjonovich等对肩关节囊损伤导致顽固性疼痛的患者采用局部注射臭氧，结果67%的患者取得了疗效，不但疼痛得到了很好的控制，而且关节功能也得到了恢复。

（9）程建明等对52例肩周炎患者采用关节腔臭氧注射伴关节松动术治疗，结果显示：经4个疗程治疗后，治愈33例，显效14例，好转4例，无效1例，总有效率96.2%。

（10）袁绘等将70例肩周炎患者分为，分为肩关节腔臭氧注射配合推拿治疗的治疗组和单纯推拿治疗的对照组。治疗组，采用肩关节腔臭氧注射、手法治疗及功能锻炼；对照组，单纯采用推拿治疗及功能锻炼。结果显示：治疗组和对照组4个疗程后，总有效率分别为96％和80％，优于对照组。认为：应用臭氧注射再配合推拿治疗，在医用臭氧药效的基础上，起到缓解疼痛及松解粘连，恢复肩关节的活动功能，从而达到肩周炎的治疗目的。该方法对大多数肩关节周围炎患者均有较好的治疗效果。

（11）何世荣等将51例诊断为肱骨外上髁炎的患者，随机分为两组，Ⅰ组为臭氧治疗组，压痛点消毒穿刺，遇骨质后局麻，用浓度30μg/ml医用臭氧-氧混合气体2ml注入; Ⅱ组为局部注射治疗组，压痛点消毒穿刺遇骨质后注入醋酸泼尼松龙 25 mg和0.5%利多卡因混合液 2 ml。观察医用臭氧局部注射治疗肱骨外上裸炎的临床效果。结果显示：两组比较效果无明显差异，无不良反应。结论：医用臭氧局部注射治疗肱骨外上髁炎效果良好，还可避免痛点注射治疗使用皮质激素而引起的一系列副作用，有临床推广价值。

（12）潘金花等将28例诊断为肱骨外上髁炎的患者，随机分为两组，Ⅰ组为臭氧治疗组，压痛点消毒穿刺，遇骨质后局麻，取浓度为40 mg/L医用臭氧氧混合气体于原针头注入2 mL,快速退出针头,针眼用棉签压迫止血。嘱患者于3 d后用对侧掌心行肘部自我按摩,同时避免感受风寒,10 d后重复注射1次,共2次。Ⅱ组为局部注射治疗组，压痛点消毒穿刺遇骨质后注入醋酸泼尼松龙25 mg和0.5%利多卡因混合液2 ml。作患侧肘外侧痛点局部封闭,注射1次后仍疼痛者可隔7d再注射1次，不超过3次。结果显示：有效率84%，2组效果比较无显著性差异(P>0.05),2组患者均无感染。