学术动态 | 2017年“美国医疗社会史”研习营纪实（五）

2017年7月18-22日，由中国美国史研究会、美国历史学家 （OAH）、上海大学马斯托禁毒政策研究中心联合主办的“美国医疗社会史”研习营在上海大学 学院顺利开营。来自北京大学、南京大学、复旦大学、北京师范大学、四川大学、南开大学、上海大学等40余位青年教师、博士生、硕士生参加了此次研习营。

第五讲

1950-2000年的美国医疗社会史

7月22日，在第五日课程中，玛格丽特?汉弗莱斯（Margaret Humphreys）教授通过对1950年代后美国医疗发展状况的描述展现了新时代下，新型药物、外科诊疗手段的发展,医疗从业人员、政府卫生投入、卫生保健成本，医疗保险覆盖面的变化，以及在新的医疗情况下，不同社会阶层、种族等的健康状况。课程还进一步讨论了人类疾病谱的变迁，特别是以糖尿病为例详细分析了人类健康新的威胁——慢性病的病因和影响。同时，这一讲还讨论了20世纪50年代开始渐渐兴盛的环境保护主义，并以DDT为例探讨了人类活动、疾病和环境的相互影响。

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20世纪50年代的美国医疗发展

20世纪50年代，美国经历过两次世界大战的洗礼，联邦政府、州政府和地方政府均加强了对美国民众社会生活中社会医疗生活的介入，将原本军事医疗实践中所使用的新型药物、高科技医疗设备和更多医疗发展经费和社会医疗项目投入大众生活，从而为美国医疗发展带来了新的变革，使之成为仅次于军事的第二大经济体量。

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医疗进入新时期：20世纪50年代

20世纪50年代美国医疗进入了一个新的时代，新型医疗执业者的出现，政府在卫生保健方面加大投入，卫生保健成本的上升，健康保险覆盖面的扩大，其中既有变化和进步，也有因阶级和种族等差别造成的分化。

玛格丽特教授以自己和儿子为代表，将50年代（1955年）出生的人和2000年后（2001年）出生的人进行了比较。她自己得过的疾病包括：麻疹、流行性腮腺炎、水痘、风疹、重感冒（1968），接种过的疫苗包括：破伤风、白喉、脊髓灰质炎（属于当时新研制出来的疫苗，在她8岁的时候接种）、伤寒、天花，另外她接受过扁桃体的摘除术（反复呼吸道感染的结果）。其子多次感染链球菌性咽喉炎（使用青霉素，可以快速治愈，呼吸道感染未导致需要扁桃体摘除术），H1N1病毒（2010年新变种），他还患过一次流感，持续3天。他从来没有住过院。他接种过的疫苗包括：乙型肝炎、脊髓灰质炎、破伤风、白喉、百日咳、流行性脑膜炎（脑膜炎球菌的）、肺炎球菌、水痘、麻疹、流行性腮腺炎、风疹、流行性感冒。没有接种伤寒和天花（因为此时天花已经灭绝，伤寒的发病率已经非常低了），但他接种了人乳头瘤病毒疫苗（HPV），在美国，此疫苗常在孩子进入性活跃期之前接种。玛格丽特指出，在她的家庭所处的社会阶层，其子的健康状况（如从未住院治疗，感染可以迅速得到控制、接种多种疫苗等）都已成为一种“新常态”。

战争时期，标题为“感谢盘尼西林带他回家”的海

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“药物革命”——抗生素

第一种“灵丹妙药”是治疗梅毒的特效药砷凡纳明。该药需多次静脉注射，可以治愈梅毒，能够避免以往使用汞治疗而导致的毒副作用。

德国印染工业与抗生素的发现有密切关系，其研究生产出了新一代的抗菌药物——抗疟药物阿的平，后来又发现了磺胺类抗菌药。

1929年，亚历山大?弗莱明（Alexander Fleming）意外发现了青霉菌株对其它细菌的抑制作用。第二次世界大战时期霍华德?弗洛里（Howard Florey）和其他人才找出大量生产青霉素的办法。1945年，在政府的大力支持下，青霉素进入了普通大众生活。

抗生素的出现为肺炎、梅毒、淋病、皮肤感染等带来了革命性的治疗方法。在真菌中寻找抗生素成为了新的潮流，1947年发现了链霉素，是第一种抗结核药物，之后又发现了新的抗疟药物——氯喹。四环素、异烟肼、氯霉素及其它抗生素也相继被发现。

但伴随着这一系列抗生素的诞生，细菌耐药性也逐渐增强，疾病变得更加难以治愈。健康状况的变化还表现在婴儿死亡率的变化上，美国的婴儿死亡率在50年代后逐步下降。但值得注意的是，全球的婴儿死亡率都在下降的背景下，美国的婴儿死亡率情况甚至落后于某一些经济欠发达国家。分析上述情况的原因可能是贫富分化导致了婴儿死亡率的差异，来自美国贫困家庭的婴儿死亡率更高。

2009年《华盛顿邮 》公布的世界经济合作组织部分成员国婴儿死亡率数据

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医学实践的发展

一系列从战争期间以及战后科技发展中得益的新型医疗设备进入公众视野：呼吸机令耗时漫长的外科手术成为可能；无菌液 和静脉输液设备的发明；输血、抗生素、氧气、心电监测、血气检测以及各类的无菌物品（预先包装、开包即用）的出现和使用。

新的外科手术也日益普及，抗生素改变了术中和术后的感染控制情况。既往难以想象的冠状动脉搭桥手术得以开展，机械“心脏泵”（体外循环系统）的发明使外科医生能使心脏暂时停跳，开展复杂的心脏手术。新的抗排斥药物使得器官移植手术变得容易，胆囊、阑尾切除术现在已经成为了简单的“小手术”。

医院护理也进一步改善，例如：在重症监护病房（ICU），病人每时每刻都在使用呼吸机和心电监测仪。在术后护理病房，病人连接着心电监测仪，护士可以对 警迅速做出反应。医疗设备监测病人的心率、脉搏和血氧饱和度。有医生全天候在医院待命，依据需求以诊疗规程做出响应。

医疗从业人员方面，执业医生数量大规模增多，医院中出现层级分明的医生等级制（顾问医生、主治医生、住院医生、实习医生等），基础和专科分科训练受到重视，在医疗 本、手稿和 章中更加强调证据的作用（如循证医学），电脑被大量投入使用（如电子病历系统）。

另外，出现了执业护士、助产士和医生助理等职业，可以半独立地开展初级诊疗。还出现了许多新的工作岗位，比如X光技师、肺功能检测技师、物理治疗师、社工和采血技术人员等等。

新的医疗检测技术给医院治疗带来了新的进展，放射科提供X光、CT扫描、核磁共振（MRI）（还可以使用这些工具引导介入，比如注射造影剂完成心脏、肾脏造影检查），另外还有了如心电图和脑电图，以及检测心脏病、哮喘、神经功能障碍的新方法。

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政府在医疗领域中的作用

政府在医疗从业者，医疗组织的监管方面发挥了作用。截至1950年，全美50个州实行了医生注册制，医生行医需要医学博士学位（MD）和实习规培。其他类型的医师，例如脊柱按摩疗法医生拥有单独的机构和执照，正骨疗法向主流医学逐渐靠拢，变成一种“全科医生”（特别是在乡村地区）。他们实行独立的注册管理。“替代”疗法执业者以各种形式存留下来，如：顺势疗法、自然疗法、针灸疗法，建立起各自的机构并实行注册管理。

1965年，联邦政府创立了面向65岁以上老人的医疗护理（Medicare）项目和面向穷人的医疗补助项目（Medicaid），其中医疗补助项目由联邦政府和州政府联合提供资金，全美经济最不发达的州，主要是南方各州，受资助水平最低，上述资金用以支付住院医疗和门诊费用。医疗保障系统还包括始于1930年的退伍军人医院系统。

在2010年，《患者保护与平价医疗法》（PPACA）开启全民医保新尝试，但遗憾的是，目前共和党人正在国会谋求废止该法。

此类医疗保健、康复等项目往往需要花费大量成本，如医疗补助项目涵盖支付肾透析的治疗费用，这是非常昂贵的，需要政府巨大的投入。

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精神卫生和女性健康等方面的新进展

精神疾病出现了新的疗法：既往糙皮病和梅毒曾被当作精神疾病收治，后来出现了烟酸和青霉素可以治疗这两种疾病。精神科出现了新的药物：治疗精神分裂症的新药物：氯丙嗪，治疗抑郁症的新药物：盐酸阿密替林、百忧解，治疗躁郁症的新药物：锂盐、卡马西平，还有新的技术：电休克疗法和额叶切除术。值得一提的是，治疗方面的进步和精神病学的改革导致大多数大型精神病医院被关闭。

女性健康方面，在产科护理上，现在几乎所有孕产妇都去医院生产。只有1% - 2%的孕产妇在家生产，这些孕产妇一般是上层妇女，她们有专业的助产士协助生产。在医院，大约60%的孕产妇会接受麻醉。32%的孕产妇选择剖宫产。另外还会用高科技手段全程严密监测分娩过程。

在女性生殖健康方面，从20世纪60年代开始，由于女性广泛使用避孕药物，使得处于性活跃年龄的年轻女性会定期去看医生或执业护士，目的是作宫颈涂片检查，获取药方或避孕膜。总体上，女性至少一年就医检查一次。40岁以上的妇女年度筛查项目中还特别增加了乳腺钼靶X线摄影检查。

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新型疾病的出现

许多猖獗一时的传染病不再活跃；疾控中心（CDC）转向疫情监测和收集全球数据。出现了一系列新的疾病，猪流感、军团病（Legionaires Disease）和新类型的流感病毒等。

还有新的健康威胁：HIV，该病于1981年发现，1985年被命名。在美国，20世纪90年代中期开发的新药将艾滋病转变成一种慢性疾病。

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医疗观念的转变

“风险因子”概念开始出现，不再继续强调像在传染性疾病中所表现的：A导致B疾病，而是强调：A增加了你罹患B疾病的风险。

例如，在这一时期开展了弗雷明汉（Framingham）研究和其他的一些长时段的健康调查。如果某一病因需要20年或30年间的时间才对身体产生影响，就需要展开这一种类型的研究。不过，这类研究花费不菲、论据依赖于统计数据，而且结果可能并不能说服每一个人。

以胆固醇和高血压为例，这两个指标都与心脏病存在关联性。医生提倡低胆固醇饮食，也提倡用高效的药物来控制血脂。另外，20世纪50年代研发出了降压药，目前能容易地治疗高血压，保护心脏和肾脏，预防中风。

就今天所知，吸烟是有害人体健康的，是多种疾病诱发的“风险因子”，但在彼时，吸烟却很流行。17世纪弗吉尼亚开始种植烟草，北美殖民地居民从印第安人那里学会了吸烟，随后吸烟风靡欧洲。19世纪晚期詹姆斯?B. 杜克（James B. Duke）首先发明了制造纸质卷烟的机器，廉价、易于包装的纸质卷烟开始流行。一战和二战期间，香烟作为军队给养配发部队，香烟除了有镇定功能，据说还能补充精力。

香烟很容易上瘾。当时的烟草商采用了非常成功的市场营销策略，例如，在20世纪20年代，女性吸烟与短裙、短发一起，被视作女性自由开放的象征。

图1

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图1 - 美国总统罗纳德?里根曾经为切斯菲尔德香烟代言

图2 - 一名内科医师代言香烟时提出香烟有益喉咙健康

图3 - 一位女明星代言切斯菲尔德女式烟

图3

直到70年代，吸烟有害健康的观念才逐渐流行，1964年1月11日，时任美国卫生局局长的卢瑟?特里（Luther Terry）发布了《吸烟和健康》 告，该 告就吸烟和癌症及其他危及生命的疾病的关系给出了详细的科学证据。1971年，卫生局局长提出的“香烟有害健康”的警告标识终于强制出现在香烟盒上，并且在同一年，烟草公司停止在电视上做广告。1983年，就玛格丽特教授亲身观察，哈佛大学学生自助餐厅吸烟的房间换成了小房间，这反映出吸烟者减少了（此前是吸烟者占据餐厅大房间，不吸烟者只能使用小房间）。1986年，人们发现二手烟的危害，这最终促成在建筑物室内、学校和飞机上的严格禁烟。吸烟者需要到户外吸烟。直到1995年，杜克大学建筑物室内才开始禁烟，玛格丽特开玩笑说杜克先生恐怕不会为此而感到高兴。另外有数据表明，教育程度较低的、贫穷的社会阶层吸烟更多。

贰

环保主义的兴起

二十世纪五六十年代，人们开始更多地关注环境污染，尤其在这期间数次恶性环境污染事件的发生进一步促进了环保主义的兴起。

美国城市中出现可见的雾霾，如1948年的多诺拉烟雾（Donora Smog）：锌、钢铁工厂排放出含有硫酸、二氧化碳以及氟的气体，气候性的转变使得这些气体停留在山谷中，造成这一年里多诺拉镇（Donora, PA）20人死亡，7000人患病。1952年的伦敦大烟雾事件导致四千人丧命，这些都促使了环境运动呼声日盛。

杀虫剂DDT（二氯二苯三氯乙烷，俗称滴滴涕）在二战期间被视为农业“灵药”，在战争中，其有助于通过杀死蚊虫来防止传染病，但在1962年雷切尔?卡尔逊（Rachel Carson）出版了关于环境危害特别是其对鸟类造成威胁的著作——《寂静的春天》（Silent Spring），这唤起了公众对环境的关注，对DDT的反对，此后，美国全面禁止了DDT这种“灵药”。但这种杀虫剂被禁止后，它的替代农药是否对动物或人类身体危害较小，我们不得而知。

水污染问题由来已久，早期的论断是流动的水会自动得到净化。从19世纪后期开始，人们开始在污水排入自然河道之前，对其预先进行处理，但这并没有完全解决水污染问题，比如20世纪60年代的伤寒威胁，这使得田纳西河中游泳变得危险。另外，1969年6月22日，克利夫兰市的凯霍加河（Cuyahoga River）发生火灾，这条河“河水是巧克力色的、泛着油花、表面冒着气泡” ，克里夫兰的市民曾经厌恶地讥笑“任何掉进凯霍嘉河的人都不会下沉”。

1969年8月1日《时代》杂志中对凯霍加河火灾的记载

核污染发生次数虽少，却威胁巨大。1979年三里岛2号反应堆熔毁发生核泄漏，人们开始讨论其危险程度。20世纪50年代，华盛顿州的汉福德反应堆出现问题，这是美国最严重的一次核污染。

针对环境问题，1970年美国政府建立了内阁级的机构——美国环保署（EPA）。同年出台的《清洁空气法》和1972年的《清洁水法》强化了环境监管力度。1974年含铅汽油开始逐渐减少，1996年被全面禁止。但环境保护治理中，存在严重的政治化，目前的美国当局甚至否认全球气候变暖，认为这是对其商业发展不利的法规。

值得一提的是，这一时期工人健康情况的改变，工人们身体状况因恶劣的工作环境导致一系列“职业病”：如黑肺病常见于煤炭开采工、石棉病常出现在造船和建筑业领域、棕色肺常见于棉纺工业和矽肺采石业。工会和工业保健医生联合起来鉴定这些职业病，工人可以从工厂获取赔偿。此外，还包括工业事故和安全问题措施，切割伤的防护等。移民劳工的健康问题更加复杂，但因其身份的“非法性”，他们往往不能得到应有的照顾和提出对更好工作环境的要求。

叁

“没有人能够幸免于此”——慢性病

人类的寿命存在上限，而且会因种族、人种、所处区域等不同而产生显著区别，尽管杰拉德?N. 格罗布（Gerald N. Grob）指出很难确定人类存活年龄的差别究竟是由贫困造成的还是由种族造成的。很大程度上，慢性病正在渐渐成为影响这种“上限”的重要因素。

常见的慢性病如糖尿病，分为两种，共同点是都有高血糖、糖尿的症状，不同点在于1型糖尿病：通常是少年时期发病，胰腺停止产生胰岛素，孩子由于不能从食物摄取热量日益消瘦。采用胰岛素治疗法。2型糖尿病：与肥胖、年龄增长有关。身体产生胰岛素，但细胞排斥它。治疗方法包括胰岛素和其他药物，以及减肥锻炼。

糖尿病是19世纪美国经历贫困的“反转面”。关于这一理论的简单解释是：在应对贫困和饥饿的过程中，一些人抵抗消耗糖分的基因作为有利生存的性状被遗传下来，而使得这些人的后代更容易患2型糖尿病。

肥胖日益成为许多人的日常问题，它会诱发诸如高血压、心脏病、中风、肾衰竭等疾病。在新的历史时期疾病谱发生变化，“流行病学的转型”（epidemiological transition）使得主要疾病从传染性疾病成了为“富裕病”。现在10%的美国人都患有糖尿病，它已成为全国排名第七的致死疾病。

肥胖出现的原因涉及许多原因，诸如可乐、高糖分食品、运动减少、抗生素和现代医疗使得疾病减少的人们更容易肥胖等等。

关于糖尿病的治疗。1型糖尿病，自身免疫侵袭胰腺中的胰岛素制造细胞，没有胰岛素、葡萄糖进入细胞，历史上通常的治疗方法是节食。弗雷德里克?班廷（Frederick Banting）和查理?贝斯特（Charles Best）从动物胰腺中提取出胰岛素（被称为“神奇药物”），每天注射胰岛素可以使患儿存活（该项发明后于1923年获诺贝尔奖）。2型糖尿病起病隐匿，表现为出现血糖波动，诊断时需要确定当血糖超过什么阈值时诊断为患病。改变诊断阈值会改变诊断出的糖尿病患病例数。其诊断方法包括葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白 、尿液分析、末梢血糖检测等。

有一些研究表明，同欧洲同时代人相比，亚洲人患2型糖尿病风险更大，即便是在处于BMI指数较低的情况下。这意味着，现当代亚洲人与西方人相比时，即使亚洲人较少有超重和个人肥胖问题，但他们却有不相称的高比例糖尿病患病人群。据统计，现在全球患糖尿病的人群中亚洲人占60%。

其他的易患糖尿病人群还包括印第安人，年龄超过35岁的印第安人半数患有糖尿病（居于世界之最）。瑙鲁人也是糖尿病的高发人群，现如今该人群有71%为肥胖症患者，31%为糖尿病患者。部分原因似乎是遗传因素，的确在一些群体中发现糖尿病与基因相关。或许像非洲裔美国人一样，他们的祖先经历了严酷的生存条件繁衍后代，但这也使得他们后代在“物质富裕年代”里更容易罹患某种疾病。

写着“世界糖尿病日”的宣传标语的墙和一名超重的骑摩托者

贾雷德?戴德蒙（Jared Diamond）提出，糖尿病存在这样一种“最后的解释”：“暴饮暴食和食物匮乏交替曾是世界上许多人的生存状况，在困难的岁月里，食物不会从天而降，身体需要‘细水长流’，所以会自觉地储存能量……2型糖尿病能够很好地应对大量的进食，然后将之转化为脂肪，为以后的禁食做准备……人类中有不同的适应自然的变异，频繁遭受饥荒的人群后代更易罹患2型糖尿病。”

肆

关于南方以及美国贫困的复杂问题

美国的疾病泛滥与医疗效率存在着巨大差异，南北方差距尤其显著。考虑到美国精英多为白人、富人，南方盛行的种族主义在政治上阻碍了一些医疗公益项目的实施。持续的贫困与许多因素相关——薄弱的教育系统、没有足够为孩子谋福利的社会项目和长久以来奴隶制的残余影响。在南方，许多医疗方面的进步与革新是在近期才发展起来，而在过去的50年里，美国社会已形成了社会阶层的巨大差距，这种差距所导致的美国社会医疗资源分配不均和医疗效果各地截然不同等问题，需要政府和民众正视这一紧迫问题。

讨论环节

在讨论与对话环节，玛格丽特教授先让大家观看了现代社会卫生清洁剂——有关DDT使用的视频。观看视频后，有关这种产品使用的功效和后果引起了大家的热议，针对DDT的适用范围，比如是否能够在城市、农村和看护所里全面推广，是否能够使得DDT全面进入原本属于个人私密的个人清洁事务等话题进行讨论。有些学员认为，大规模使用DDT等杀虫剂增加了人们的抵触和疑虑，因为它侵犯了个人自由，而且，杀虫剂也牵涉到毒性问题，招致人们的恐惧。在此话题指引下，教授谈到科学与生态的关系，她认为虽然DDT的广泛使用灭杀了蚊虫，切断了疟疾、黄热病等烈性传染病的传播渠道，降低了人们感染疾病的几率，改善了公共卫生状况，但是不可忽视DDT对环境的影响、对生态的破坏，这是现代医疗引起科技发展与生态环境冲突的典型。尽管如此，从社会发展总体利益看，在具体讨论中，学员们都认为，随着杀虫剂等农药的大量使用，人类社会公共卫生事业的发展前景仍旧是光明的，尤其是DDT在全球范围内的卫生清洁与除害运动极大地推动了全球性公共卫生事业的发展。在未来，公共卫生将会更加全球化，国际范围内的卫生问题解决计划以及毒性防治问题会成为各国政府关注的重点。最后，也有学员从医学史研究的视角提出问题，问及医疗社会史的研究对人类社会的作用，教授认为这涉及医生、社会保障、卫生健康等引人瞩目的话题，可以从历史中寻找改进医疗、改善卫生、造福人类社会的经验，对现代社会意义深远。

在本日课程结束后，研习营举行了简短的结业仪式，由张勇安教授主持，汉弗莱斯教授向同学们一一颁发了结业证书，中国美国史研究学会理事长，东北师范大学梁茂信教授发来祝贺视频。

2017年｜夏

整理：谷晓阳 （首都医科大学）景天艺（四川大学） 、王广坤 （北京师范大学）、王磊 （上海大学）、张庆熠（浙江工商大学）

编审：张勇安