肾肿瘤的微创保肾的新选择——氩氦刀冷冻消融术

今天介绍的这例手术患者是浙江来的77岁的黄老先生。他在一个月前的体检中查出右肾长了一个直径2.1厘米的肿瘤，结合CT增强检查怀疑是肾癌。发现了这么重大的病情本应赶紧手术，但黄老辗转当地多家医院后，结果却让一家人犯了愁。原来黄老先生有脑梗病史半年，手术风险大，更特殊的是他还有慢性肾功能不全的病史，目前靠口服保肾药物才让肾功能保持在正常范围内。虽然从肿瘤分期上属于早期小肾癌，但当地医院考虑到患者高龄、合并症多，手术风险大，不敢行保留肾单位的右肾部分切除术，而建议行根治性右肾切除术。然而根治性右肾切除术术后必然加重肾功能不全，甚至有可能发生肾功能衰竭，需长期血液透析治疗。

术前CT

怎么办？肆虐的肿瘤长在了贫瘠的肾脏上，一家人陷入了两难境地。这时他们偶然了解到肾癌原位冷冻消融术这项技术，该技术不影响肾功能。于是，他们慕名找到国内开展单孔腹腔镜下肾肿瘤冷冻术最早、完成例数最多的徐斌教授。经过认真了解患者的病情和影像资料，并根据患者照顾方便，徐教授最后决定在东南大学中大医院为其开展江苏省首例单孔腹腔镜下肾肿瘤冷冻消融的手术。

让肿瘤君闻风丧胆的“极度深寒”到底是什么？冷冻消融是针对特殊肾癌人群的高科技治疗武器，目前已被国际医学界认同。该技术为需尽可能保留肾单位、合并症多、肾功能不全、肿瘤最大径≤100px的肾癌患者带来了福音。冷冻消融的原理是应用高压、常温氩气及氦气通过探针作用于肿瘤区域，快速降温至-140

℃~-170 ℃后复温，通过低温、冷冻、复温导致靶区凝固性坏死。

冷冻消融设备

冷冻消融技术可在超声、CT、磁共振等影像学引导下进行，也可通过腹腔镜完成。单孔腹腔镜是在传统腹腔镜基础上的进一步发展，通过一个小孔就可完成所有的手术操作，创伤更小，但对医生的手术技术要求更高。相对影像学的引导，单孔腹腔镜直视下的冷冻消融对肿瘤的打击更加精准、彻底。单孔腹腔镜与冷冻消融的双剑合璧，具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、体表美观毁损小及肾功能损害小、治疗彻底、效果确切等优点。东南大学附属中大医院泌尿外科早在2013年就开展了超声引导下的肾癌冷冻消融术。国内首例单孔腹腔镜下肾癌冷冻消融术由徐斌副教授所在团队于2012年3月在上海完成，迄今徐教授本人已独立完成各类冷冻手术近百例。

手术如期进行。徐斌副教授把冷冻针头精准刺入肿瘤后，低温迅速沿探针扩散开，极度深寒形成的“冰球”很快覆盖了整个瘤体表面，肿瘤君还没来得及发出最后的呐喊已被冰雪冻融无处遁逃。

↑单孔腹腔镜下视图→手术现场

那这项NO.1的新技术效果怎么样？无图无真相，咱们直接看图~术后CT患者术后第三天复查CT增强显示肿瘤区域已完全消融，肾功能正常，术后第四天康复出院。

术后江苏广播电台对徐斌教授开展的这项技术进行了专题电台采访。附采访问答实录

1、何谓氩氦刀冷冻？

1963年, 美国一位神经外科医师 首次引入以压缩液氮为媒介的冷冻探杆可使深部组织温度降至 -196°C，用于无法手术治疗的脑肿瘤，开启了深部实体肿瘤冷冻治疗的先河，缺点是可控性、稳定性差 。二十世纪九十年代末，根据物理学上的Joule-Thomson原理，以常温高压氩氦气体为媒介的冷冻系统的出现，氩气可使气温骤降至-185°C，而高压氦气则可骤升至67°C，治疗的有效性及稳定性极大提高，而且精细冷冻刀头的出现，使得经皮直接穿刺成为可能 ，因此又形象地俗称“氩氦刀”，标志着现代意义的冷冻技术的开始。

2、冷冻杀死肿瘤的原理是什么？

冷冻的直接损伤“两阶段”学说：冷冻初期（-4-210C），细胞外冰晶形成，引起细胞内渗透压上升，细胞内脱水；当温度进一步降低时，可引起第二阶段细胞损伤：细胞内冰晶形成，细胞器发生不可逆转损伤，继之细胞膜也损伤，最后细胞死亡 。复温过程中，细胞外间隙冰晶溶解，成为低渗状态，水再进入细胞内，引起细胞肿胀，致胞膜破坏，同时再灌注损伤导致微循环衰竭及微血管血栓，进一步促进细胞死亡 。

3、氩氦刀冷冻治疗肾脏肿瘤的适应证和禁忌证？

氩氦刀冷冻可以用于不适合行传统手术的小肾癌患者，小肾癌即肿瘤最大径不超过100px的TNM分期为T1a期的肾癌，其一般的适应证为不适合行传统手术、需尽可能保留肾单位者、合并症严重或较多、一般情况差、肾功能不全者、多灶性或双侧肾癌、肿瘤最大径不超过100px且位于肾周边的肾癌患者。但是随着治疗经验的丰富，这些传统适应证也得到进一步拓展，比如超过100px的肿瘤也可通过布置多根冷冻刀头成功完成冷冻手术等等，当然这需要经验的足够积累才可。

相对禁忌证则是完全内生性，以及肿瘤分期过晚特别是T2及以上分期的肾癌。

4、如何实现氩氦刀冷冻的精准打击？

每根冷冻刀头都会基于其刀头产生的零下1500C以下的最低温度，而会产生相应的准确的零下400C的致死区域，而且通过腹腔镜将肿瘤充分游离后，可在腹腔镜直视下，根据冷冻刀头上的刻度将其置入肿瘤内理想的位置和深度，而且可根据肿瘤大小置入适当根数的冷冻刀头，并可实时监控冰球的大小以调整冷冻的功率，因此可谓真正做到了个体化、彻底化的肿瘤精准打击。

5、和传统腹腔镜肾切除及肾部分切除术相比，腹腔镜下肾肿瘤冷冻有哪些优点？

数据显示，肾癌患者术前对侧肾功能正常，肾癌根治术后10年，22%患者出现慢性肾衰。和肾部分切除手术相比，肾肿瘤冷冻消融手术具有诸多优点：并发症少，死亡率低，术后住院时间短 ；前瞻性研究表明，治疗后肾功能无明显影响 ；技术要求低，无需处理肾蒂、步骤简化、手术时间短、术中出血少。正是因为其手术时间短、安全性好，使得很多一般情况差、合并症多的患者可以实施。而且，术前影像学诊断为肾癌的患者术后有20%病理回 为良性，因此对于良恶性未定的肾肿瘤患者，腹腔镜下冷冻术具有特别的优势，因为冷冻治疗前常规行肿瘤穿刺活检既可以明确病理诊断，又可以最微创化地处理肿瘤。

6、单孔腹腔镜下肾肿瘤冷冻又较普通腹腔镜有哪些优势？其在国内开展情况如何？

普通腹腔镜基础上穿刺孔进一步合并，只需采用一个50px的切口，置入单孔多通道port，然后采用相同的步骤完成直视下布针冷冻，其关键在于术者需掌握单孔腹腔镜的操作，因为所有的器械局限在一个共同的大通道内，通过一定学习曲线的克服后可以顺利实施。我们的数据显示和普通腹腔镜下冷冻术相比，手术时间、出血量等均无明显差异，但其优势在于切口小、外观美、恢复快，和氩氦刀冷冻可谓是强强联合、珠联璧合。国际上，美国克利夫兰医学中心2008年开展首例单孔腹腔镜下肾肿瘤冷冻术，国内2012年3月在上海有我原来所属的团队开展了首例。迄今本团队已完成各类肿瘤冷冻术近百例，应该来说，该术式具有很好的应用前景。

7、可否局麻下由超声或CT引导下行肾肿瘤冷冻术？

对于部分一般情况极差、不能耐受全身麻醉的患者，可以进行局麻下由超声或CT引导下行肾肿瘤冷冻术，我们中大医院泌尿外科2012年就曾开展过B超引导下肾肿瘤的冷冻消融术。但是该术式具有一定的局限性，比如适用于背侧生长的肿瘤，如果肿瘤位于腹侧就不适合，肿瘤位于背侧腹侧交界处因靠近结肠，容易损伤或因控制功率而有肿瘤残留，而且由于受病人的呼吸影响，冷冻刀头较难放置于垂直正中的理想位置。

8、手术成功的标志及术后如何随访？

术后3天至1周复查增强CT：表现为增强后完全无强化，即为肿瘤完全消融的标志。术后1、3、6、9、12月复查CT、肾功等，以后每半年1次。肿瘤会逐渐萎缩，如果增强CT上未出现肿瘤的再次强化即表明肿瘤没有局部复发。

专家介绍

徐斌，男，第二军医大学博士毕业（导师孙颖浩院士），现任上海交大附属九院泌尿外科行政副主任，主任医师，硕士生导师，曾受导师推荐赴美长岛犹太医学中心学习 1年。

医疗特色:

泌尿系肿瘤的微创及冷冻治疗

以及前列腺疾病的微创诊治等

包括

• 腹腔镜下保留性神经前列腺癌根治术
• 肾部分切除术
• 晚期前列腺癌的综合治疗
• 肾肿瘤的精准冷冻保肾治疗等
• 在国内率先开展多项单孔腹腔镜技术
• 在国内率先开展单孔腹腔镜下肾肿瘤冷冻消融术
• 上海市率先开展超声引导下经会阴氩氦刀前列腺癌冷冻术

学术：

• 先后入选上海市教委“晨光”计划
• 上海市科委科技启明星等人才计划
• 获上海市优秀博士论
• 第一申请人获国家自然基金 2项，省部级 5项，强度 200余万元
• 获国家实用新型专利 6项
• 主编专著 1部
• 并任中国抗癌 介入治疗专委会肿瘤消融专家委员会副主任委员
• 全国中西医结合泌尿外科学会青年委员
• 上海医师 泌尿外科学分会委员
• 上海医学会男科学专委会委员
• 上海医学会泌尿外科专委会微创学组委员等