多学科联合通过ECMO救治搭起“生命之桥”

心脏手术属于耗时长、难度大的Ⅰ类手术，术中麻醉镇静、输液与体外循环等操作会给患者的心脏组织带来较大影响，可能会造成心肌细胞水肿，导致患者术后并发低心排综合征。低心排综合征是最为严重的心外科生理异常，是心脏手术常见术后并发症，也是导致患者术后死亡的主要因素。

近日，新疆医科大学附属中医医院（自治区中医医院）多学科联动为冠状动脉搭桥术术后体外循环停机困难的患者进行了ECMO联合IABP救治，使患者顺利渡过低心排、感染等并发症期，病情逐渐得到改善。

56岁患者周某8月初入院一周前，因胸闷、气短症状病情加重不能平卧在我院CCU病区完善冠脉造影检查发现，冠脉供血呈左冠优势型，左主干-前降支-回旋支前分叉处可见90％局限性狭窄并瘤样扩张，左主干近段、前降支中端均有较重的局限性狭窄并瘤样扩张，回旋支全程弥漫性病变，近段最重处达85％，中远段最重处达80％，右冠发育细小，全程弥漫性病变（见图一、图二）。

图一

图二

经CCU病区、心胸外科、重症医学科、手术麻醉科、输血科会诊后，心胸外科高伟主任医师、阿不都·艾尼主治医师及麻醉科医师在全麻体外循环下成功进行冠状动脉搭桥术。然而，术后体外循环停机困难，此时患者病情危重，死亡风险极高。经综合评估，重症医学科为抢救患者生命，并与家属沟通后，决定行VA-ECMO循环辅助。

图三

重症医学科团队马晶主治医师及护理人员迅速到位，及时完成VA-ECMO运转。术后转至重症医学科，（图三）经过医护人员的精心治疗及护理，严密监测血流动力学及凝血功能等各项指标，实时做出调整，患者心脏功能逐渐改善，射血分数较前明显上升，ECMO辅助7天后顺利撤除ECMO（图四），IABP辅助10天后安全撤离，患者顺利渡过低心排、感染等并发症期，病情逐渐改善（图五）。

图四

图五

延伸阅读

心脏手术导致的术后低心排综合征是最为严重的心外科生理异常，是心脏手术常见术后并发症，也是导致患者术后死亡的主要因素。

该病病因复杂、进展迅速，会威胁患者多器官组织功能，且治疗难度较大。严重低心排综合征的发生率约为0.5％～1.5％，临床上可通过正性肌力药物治疗该病。而患者在单纯药物治疗后病情无明显好转时，则需给予其IABP辅助治疗。IABP球囊于心脏舒张期充气，可使主动脉舒张压与冠脉压升高，进而提升心肌血氧供给；球囊于心脏收缩前排气，则可降低心脏后负荷，降低射血阻力与心肌耗氧量。IABP操作简单且安全性高，目前已成为低心排综合征的首选辅助治疗手段。

ECOM是一项用于拯救病危患者生命的技术，是在心外科体外循环基础上发展而成，其本质为人工心肺机，运转时可对患者进行体外呼吸支持。在常规治疗效果差或无效时，可通过ECMO完成气体交换，且在患者心功能严重降低时，ECMO核心组成部分之一的血泵可代替心脏泵血，维持基本的血液循环，这两项功能可使患者心肺处于休息状态，利于能量储备，同时能为患者康复争取宝贵时间。采用ECMO抢救低心排综合征患者的临床效果显著，可改善血流动力学，恢复患者心功能与重要脏器循环，降低患者死亡率与残障率。近年来，越来越多的危重症冠心病患者接受手术治疗，应用体外膜肺氧合（ECMO）联合主动脉内球囊反博（IABP）救治冠脉搭桥术后低心排综症，目前已经成为一种有力的救治措施，为患者提供强有力生命支持，极大地提高了危重症患者搭桥手术成功率。

体外膜肺氧合（ECMO）适应症

ECMO适应症因其强大的心肺替代功能并且操作简单而非常广泛。由于ECMO的出现使许多危重症的抢救成功率明显上升，如ARDS、心跳呼吸骤停、急性严重心功能衰竭、急性严重呼吸功能衰竭等。

1. 循环支持：

急性心衰,无法以药物或主动脉内球囊反搏维持足够的循环，可考虑使用ECMO；

心脏手术后的心源性休克；

急性重症心肌炎；

心肌梗塞引起的心源性休克；

心脏移植前的过渡；

心肺复苏术后。

2. 呼吸支持：

急性呼吸衰竭、无法以传统呼吸器、甚至高频呼吸器维持时，可考虑使用ECMO取代肺脏功能、维持足够的换气、并降低呼吸器设定，减少过高的呼吸器设定直接对肺的损伤；

重症肺炎；

ARDS；

肺移植前的过渡；

新生儿呼吸衰竭的应用：新生儿持续肺高压、胎粪吸入肺炎所致呼衰、新生儿透明膜肺疾病、病毒性肺炎和B组链球菌肺炎、先天性膈疝。

3.普通体外循环的替代:

神经外科手术；

肺移植；

急性肺栓塞手术；

大气道手术；

心脏停跳（死亡)器官捐献者的支持。

4. 其他：

脓毒症（既往认为脓毒症为ECMO的禁忌症,但现阶段的研究认为ECMO可以有效的对脓毒症患者提供支持，改善低氧血症和心输出量不足，为抗生素和其他治疗争取时间）药物中毒。

专家简介

姓名： 陈健

科室：重症医学科

职务：主任

职称：主任医师

社会任职：中国中西医结合学会重症医学分会常务委员，中国医师学会重症医学分会委员，中国研究型医院学会重症医学分会委员，新疆维吾尔自治区重症医学专业质量控制中心副主任委员，新疆医学会重症医学分会副主任委员。

专业擅长：从师于著名专家火树华教授，主要研究方向为中医药及中西医结合治疗内科急危重症的基础与临床研究（主要为肺衰、厥脱、暴喘），参与完成了多项省部级重点科研项目，擅长多脏器功能不全（衰竭）的抢救与监护，内科危重症的抢救与监护，中西医结合治疗急性呼吸窘迫综合症，围手术期监护与治疗以及机械通气的临床应用。

姓名：马晶

科室：重症医学科

职称：主治医师

专业擅长：2008年毕业于天津中医药大学，从事重症医学专业10余年，曾在北京阜外医院心外ICU、北京朝阳医院呼吸ICU进修学习，擅长各种急危重症的救治及围手术期的监护治疗以及ECMO、机械通气、床旁血液净化、picco等生命支持技术和监护技能。

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