金海翔货轮二氧化碳泄漏事故鱼骨图分析

一、事故概况

2019年5月25日下午16时许，福建省海运集团有限公司“金海翔”货轮在山东省威海市龙眼港维修期间，发生二氧化碳泄漏事故，造成重大人员伤亡。据了解，6.9万吨的“金海翔”于5月17日进厂，5月24日进坞。据最新消息，在西霞口船厂修船期间，三副测试二氧化碳固定灭火系统时，失误导致二氧化碳意外释放到机舱，事发时机舱很多工程正在修理中，造成10人死亡（船员2人，大管轮、机工长；8位修船厂工人）。

二、事故经过与原因

事发当天，因船公司要求，船长安排三副到二氧化碳钢瓶间抄写二氧化碳钢瓶有关参数。三副在攀附二氧化碳钢瓶查看时，意外碰触开一个钢瓶的瓶头阀，导致该瓶内二氧化碳气体进入管道系统。

为防止管道内的二氧化碳气体进入机舱，三副通过微信向船载灭火系统检修公司专业人员询问处置办法，试图将管道内的二氧化碳气体泄放掉，但操作过程中又误触开启了增压阀，导致管道内压力气体顶开了通往机舱的总阀门和其他二氧化碳钢瓶的瓶头阀，致使大量二氧化碳气体释放进入机航， 警器同步 警。

由于船载灭火系统被意外启动，没有实现提前 警。当时，船舶维修人员正在机舱内正常作业，高浓度二氧化碳造成人员中毒窒息。

在5月30日召开的事故处置工作进展情况通 会上，通 了事故原因，系当事货轮三副连续出现操作失误所致。

三、事故的鱼骨图分析

四、应用UES本质安全的假设

1、假设应用让风险说话，每个阀门和管道表明作用。

2、假设三副经过应急的二维法则，对于出现的征兆知道如何应对。

3、假设阀门有安全防护，不会一误触就打开。

安全管理必须把各个瓶颈打穿，才可以实现真正的落地。

五、事故现场照片

现场调查照片

西霞口船厂

六、现场细节与相关人员口述

据福建省海运集团披露，“金海翔”本次修理是因为到了5年特检期，计划修理时间为22天。不料5月24日进坞后，第二天便发生二氧化碳泄漏事故。

按照刘力杰的设想，6月7日端午节过后，维修好的“金海翔”就准备正常航行，“现在这一等又要无限期了。”更让他难以接受的是，二氧化碳泄漏夺走了2名船员和8名修船工人的生命。

二氧化碳从管道释放前，正在第二层机舱的刘力杰并未听到 警声，而是“释放的时候才听到”。但气体释放的速度太快，机舱内的很多工人已经跑不及。“我看情况不对，捏着鼻子赶紧顺着楼梯往上跑，跑到楼梯口那儿才吸了口气。”

跑到机舱上部后，刘力杰倒在了地上，被人救出。醒来的时候发现嘴里有血，像是“断片”过。

作为船上的四名机工之一，刘力杰对“金海翔”的结构足够了解。他知道，为了防火，机舱的每一层都安装有二氧化碳管路，出现火情时，可以在30秒内将储存的二氧化碳释放完毕。管道中的压力达到27公斤，释放时的速度会非常快。

二氧化碳泄漏之后，甲板上的人很快意识到舱内情况不对，船员、修船厂的工人纷纷跑来救援。

23岁的福建人邱凯在“金海翔”担任见习三副。事发时，正在甲板上的他没多想便冲进机舱救人，结果下去没一会儿就感觉撑不住。“我吸了几口，眼前开始发黑，头马上要昏过去。”邱凯只能抓着栏杆往回跑。接触到空气，呼吸慢慢恢复正常后，他再次下到机舱帮忙抬人。

同在现场的李东升记得，当时甲板上躺了一堆人，李东升留意到，船厂领导也在救人的队伍中。

事发后，邱凯、刘力杰等受伤较轻的船员被送进荣成市人民医院，也有人被送到威海市立医院，另有十余名受伤较重的船厂工人被送到威海中心医院。当晚，山东省省级医疗专家组赶赴当地。

伤亡之外，被公众关注更多的是事故原因。官方通 显示：初步查明，事故系“金海翔”号货轮三副的操作行为所致，公安机关已控制相关人员。

按照规定，如果机舱发生大火且人工扑救失败，在使用二氧化碳灭火时需要先进行人员撤离、点名、关断机舱油路、风道和舱门，之后三副才可以启动二氧化碳释放阀。

“二氧化碳灭火系统用了很长时间了，安全很完备。”另一长期从事船舶检验工作的业内人士称。他表示，系统设有 警连锁功能， 警设备与船上的应急蓄电池直接连接，即使在发动机全部坏掉的情况下，连锁功能依然有效，而且 警系统一般采用双套设备，彼此远离，以确保系统正常工作。

同时，考虑到误操作的可能，在释放二氧化碳的过程中需打开两道阀门，一道放气，一道把气放进机舱。打开放气阀门会触发警 ，45秒后才会开始释放二氧化碳。“由于机舱无法完全密封，灭火系统中的填充的二氧化碳要超过舱室容积的40%。”

至于有船员反应此次事故没有提前警 ，该人士分析，有可能出现的情况是厂修期间船舶因为某种原因断电， 警系统失效。又或者，管路或阀门损坏也可能存在泄漏问题。

上述验船师表示：“由于二氧化碳比空气重，如果发生大量泄漏，机舱内特别是机舱底层的人很难自救。”

七、历史上同类事故

1990年11月，上海船厂“青云岭”轮发生二氧化碳泄漏事故，因该厂浦西分厂船体车间装配工擅自进入灭火控制室并扳动二氧化碳气瓶控制阀操纵杆，造成二氧化碳气体被释放到机舱各部位，造成7人死亡，11人受伤。

2008年，一艘停靠在上海崇明岛的外轮也曾在其自行进行船内二氧化碳系统维修过程中，发生二氧化碳气体泄漏，导致3名外籍船员死亡，13人受伤。

关于三副

李东升也是“外协队”的一名承包人。据他介绍，事发时有多个承包队的工人在机舱内工作，包含电工、管道工、钳工等多个工种。他手下的工人一人遇难，一人受伤。入厂前，李东升给手下的工人买了每个月120元的工伤保险，保额在一百万元人民币上下。悲伤之外，李东升也在思考事故的原因。他了解到，启动二氧化碳释放装置需要先通知所有人到舱外集合，在清点完人数，确保人员齐全之后才能释放。

三副之所以会做出释放操作，李东升认为是“误触，没操作好”。“这次是不给你跑的机会，一下子没有氧了”。他总觉得，这样的事故并非人人都能造成，因为需要懂流程才能让气体释放。之所以猜测是误触，是因为他觉得释放二氧化碳属于紧急情况下使用，“可能三副一辈子也遇不上。”

由于事发突然，住在荣成市人民医院的几名船员中，只有刘力杰带了手机出来。他对父母说了自己的情况，却一直没敢告诉女朋友。“这种事就跟你花两块钱买张彩票中奖的概率一样。” 经历这样的事，他宁愿一个人在医院静一静。

再过一段时间，实习三副邱凯也能担任三副。“一般来说，有证书的话，跑两年船就可以当三副。”据他了解，造成泄漏事故的三副刚接手岗位不久，“但应该是有证书的”。