患者的基本信息：一位70岁慢阻肺的患者，PO257.2mmhg，PCO279.4mmhg，吸氧浓度25%。笔者看到氧分压低，所以将氧浓度提高到30%，这样真的做错了吗？
患者存在低氧血症，简单理解为：患者动脉血中的氧分压过低。动脉血中的氧气来自于肺泡，如果患者肺泡中的氧分压低，那么动脉血中的氧分压会降低，此类患者存在通气功能障碍。如果患者肺泡中的氧分压不低，而动脉血中的氧分压也低，此类属于换气功能障碍（肺泡中的氧气很难进入到血液中）。临床上怎么鉴别呢？其实跟肺泡气体公式密切相关。
1.肺泡气体公式【1】：
这是2021年的一篇 章，专门讲解肺泡气体公式，其实公式很简单【1】：
PAO2:肺泡氧分压；Patm:大气压（标准大气压为760mmhg）；PH2O：水蒸气分压 （47mmhg）；FIO2：吸氧浓度；PaCO2:动脉血二氧化碳分压；RQ：呼吸熵（0.8）
2.肺泡动脉氧分压差（AaDO2）:
AaDO2=肺泡氧分压-动脉氧分压
= (Patm - PH2O) FiO2 - PaCO2/RQ-PaO2
AaDO2正常值= (Age + 10) / 4
FiO2每增加10%，AaDO2就会增加5-7mmhg。
对于低氧血症的患者AaDO2的正常与否，可以大致判断出低氧血症的原因。
3.低氧血症的机制
2017年有学者将低氧血症的机制及鉴别诊断用下图进行了总结【2】：
低氧血症的机制大致可分为：通气功能障碍和换气功能障碍导致。通气功能障碍导致的低氧血症特点为【2】：
低氧血症对氧疗反应良好、P(Aa)O2通常是正常的，PaCO2高、PaO2和PaCO2以相同程度向相反方向改变。
而换气功能导致的低氧血症P(Aa)O 2通常是升高的（肺泡的氧分压远远大于血液中的氧分压，说明进去到肺泡的氧气很难进入到血液中去）。
言归正传，笔者遇到的患者可以通过计算患者的AaDO2，大致判断出低氧血症的类型。
AaDO2=肺泡氧分压-动脉氧分压
= (Patm - PH2O) FiO2 - PaCO2/RQ-PaO2
=（760-47）*25%-79.4/0.8-57.2
=21.8
而对于一个70岁吸氧浓度为25%的患者AaDO2=（年龄+10)/4=20，而吸氧浓度为25%，上述提到FiO2每增加10%，AaDO2就会增加5-7mmhg，现在吸氧浓度增加了4%，意味着AaDO2增加2-2.8mmhg，所以此患者的正常AaDO2=23.8-24.6附近。
而患者实际计算出来的AaDO2=21.8<正常值。初步判断该患者低氧血症的原因是通气功能障碍，而其他的特点也符合（PaCO2高、PaO2和PaCO2以相同程度向相反方向改变）。
所以真相大白了，此患者出现低氧血症是因为低通气造成的。当此类患者出现低氧血症的时候，需要改善患者的通气（提高患者的潮气量、呼吸频率、减少死腔等），降低患者PCO2，从而可提高肺泡氧分压，肺泡氧分压的增加，动脉血氧分压也随之增加。（此类患者进入到肺泡的氧气很容易进入到血液中，不存在换气障碍。）
当然笔者的行为（直接提高氧浓度）也能改善患者的低氧血症。根据肺泡气体公式，提高吸氧浓度也能明显增加肺泡氧分压。问题在于提高吸氧浓度并不能改变通气，二氧化碳依旧处于很高的水平。没有解决根本问题，因此被主任批了。
4.肺泡气体公式的临床应用【3】：
低通气引起氧合障碍时，氧疗能够显著改善其低氧血症，但不能纠正低通气。患者吸空气时，在CO2潴留危及生命前，即可出现严重的低氧血症。患者接受氧疗时，低氧血症并非通气不足的敏感指标。
笔者希望各位护理老师可以利用好肺泡气体公式，对于患者的低氧血症的原因有个基本判断。不能看到患者的SPO2就上调氧浓度，这样做可能是有害的。欢迎各位老师留言交流，不当之处，恳请批评指正。
参考资料
[1]Sharma S, Hashmi MF, Burns B. Alveolar Gas Equation. [Updated 2021 Feb 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482268/
[2] Erratum: Mechanisms of hypoxemia.[J]. Lung India : official organ of Indian Chest Society,2017,34(2):
[3] BASIC 100节公开课
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