结合两起生产安全事故再谈变更管理

2022年6月3日,应急管理部危化一司发布风险提示,5月31日,山西运城圣奥化工有限公司发生爆炸事故,事故造成3人死亡3人受伤。事故初步原因是在维修冰机过程中,因切割过程中火星溅落,引爆下方地沟中的爆炸性混合气体,造成部分厂房坍塌。

相关 络资料显示,事故企业主要产品为氰乙酰乙基脲,主要原料为一乙胺水溶液、盐酸、氰乙酸、氰酸钠、乙酸酐等,生产流程相对简单;事发点为长6米、宽4米、深5.6米的3个密闭地下池,其中存有约0.5米深废液,3个地下池间顶部气相空间连通,并与东侧相邻管沟局部连通。企业进行设备更换作业,在动火切割设备连接管道时,作业点附近应急池内气相空间存在的大量可燃气体被切割火花引燃发生爆炸。

初步分析,企业无全流程自动化生产设备,企业生产过程在人工进行进料、出料等操作中,存在物料遗洒情况,原设计为应急池的地下池变更为用于储存清洗地面冲刷水、生产设备冲洗水的污水池,池中形成了含有一乙胺、乙酸酐等可燃液体的废液积聚。

切割管线动火作业中,由于作业前对遗洒物料叠加风险分析不全面,没有对地下池进行封盖,没有对动火点附近进行围挡,动火作业前未对动火点附近环境进行有效气体分析,未辨识出附近地下池中可能存在的可燃气体析出的情况,且一乙胺(闪点-17℃,爆炸极限3.5%-14%,极度易燃)、乙酸酐(乙酸酐,易挥发,易燃)气体密度均大于空气,长时间挥发后在池中下部形成气体积聚,遇溅射的火星等形成点火源,引起爆炸。

与此类似的,2020年,位于西南地区的一家生产改性沥青的化工企业发生一起硫化氢中毒事故。

该企业在前期生产时,将原本设计仅用于向储罐中输送沥青中间品的管道多改出一个加料口,经过对管道的改造,采用沥青罐底管道料斗加料的方式进行混料,在中间品中加入改性沥青稳定剂,但由于输料管道原设计用电负荷等级低,经常断电,随之而来的新问题就是断电时在罐内压力作用下中间品会从后改出的加料口中反喷,因此企业继续改造工艺流程,新增高位槽,改为由人工手动缓慢多次向高位槽添加改性沥青稳定剂。在之后的生产过程中,一名承包商作业人员一次性向高位槽中投入大量改性沥青稳定剂,在沥青中间品的酸环境作用下,改性沥青稳定剂中的含硫化合物瞬间形成大量硫化氢并迅速溢出,导致附近作业人员中毒。

以上两起事故在部分环节如出一辙,皆起自工艺流程和设备设施的变更,且在变更完成后的第一时间内并无异常,直到遇有其他因素(管控不到位的特殊作业、偶发的人员违章)的叠加,之前的隐患被瞬间放大形成事故。

针对以上原因,建议从如下方面开展工作,举一反三:

1.严格开展变更管理,在生产过程中杜绝“想当然”。严禁随意变更工艺流程和设备设施的设计意图,对必须的变更要进行严格的风险分析,办理变更审批;特别是对于涉及易燃易爆有毒物料的工艺过程和涉及高温高压应急处置的装置设施,应认真比较变更前后的风险变化和原有保护层的可靠性。

2.对特殊作业要严格管理,结合现场实际环境逐条落实现场风险分析内容,并采取适宜的防护措施。在动火作业时,如焊渣火花飞溅,应对动火点有效围挡。如果作业现场存在的坑、井、沟、孔洞等未采取有效防护措施,一旦有沉积的油污或积聚的易燃易爆气体,则可能造成火灾或爆炸。对作业现场可能危及安全的坑、井、沟、孔洞等可采取的防护措施包括但不限于以下几种:

(1)用阻燃灭火毯覆盖;

(2)非火灾爆炸场所可采用钢板或水泥盖板予以保护;

(3)清理坑、井、沟内的易燃物;

(4)用沙土临时填实;

(5)充水隔离;

(6)填充相连孔洞;

(7)对于有内容物且无法判断成分的,连续监测气相空间的可燃物、有毒物。

3.对于特殊作业点周围工况环境相对复杂,如存在以下环境的,需要在作业期间连续监测可燃、有毒气体浓度:

(1)系统内物料受热影响可能发生气体逸出的;

(2)系统隔离不彻底,可能有气体窜入的;

(3)可能在进行易燃、有毒物料的装卸或排料作业的;

(4)其他可能释放危险化学品的场合。

4.加强企业现场生产管理,对仍采用人工操作的逐步开展本质安全改造,以有效杜绝“低、老、坏”问题的产生。

5.强化岗位责任落实,特别是对于涉及变更管理、特殊作业管理、承包商管理的,严格制度执行和考核,坚决避免各类审查签批流于形式的问题;对于有承包商参与的作业环节,必须严格落实岗位监督和风险交出,严禁“以包代管”。

7.结合当前的“十五条硬措施”要求,深入落实“第一责任人”的岗位职责,企业主要负责人应率先垂范,坚决杜绝安全生产中的形式主义和浮夸作风,把具体工作做严做实。

( 中相关事故分析根据 络资料整理,相关信息以事故调查 告为准)

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