全身麻醉的用药

有计划地简洁用药，维持麻醉深度目标使之全程覆盖刺激强度。

全麻诱导

1 对于循环系统耐受性良好的患者，全麻诱导插管可以允许一定程度的循环波动，一般常用的全麻诱导药物均可安全使用，无需联用心血管活性药物。而对于循环耐受性较差的患者，如老年患者、血容量不足或伴有循环系统疾病的患者，应力求将围插管期循环波动控制在尽可能小的范围。使用的药物本身应对循环系统影响较小，包括咪唑安定、依托咪酯、芬太尼和肌松药，可以考虑在插管前使用有助于控制心率和血压升高的短效药物药物，如艾司洛尔、硝酸甘油和利多卡因等。

2 应用喉罩可以降低各诱导药物剂量以减少药物的循环抑制副作用。

3 一般不需使用咪唑安定，除非循环功能紊乱者或与依托咪酯合用时。如手术时间较短，诱导时更应避免使用。诱导时使用推荐剂量为0.02 mg/Kg。

4 如手术时间较短，不建议使用足量非去极化肌松药辅助插管，尤其应杜绝中等时效及以上的肌松药。此类手术全麻如需插管，可以考虑司可林插管之后继以维持剂量的中短效药物（如顺式阿曲库铵）；如可在喉罩下完成全麻，可使用低于插管剂量的中短效非去极化肌松药后插入喉罩

推荐的全麻维持期的药物组合

七氟烷+阿片类药物七氟烷+笑气+阿片类药物丙泊酚+笑气+阿片类药物丙泊酚+阿片类药物（只推荐用于短时间创伤刺激较小的手术全麻中）

不推荐的全麻维持期的药物组合

笑气+瑞芬七氟烷+丙泊酚+阿片类药物

吸入麻醉气体

挥发性麻醉药：

1 挥发性麻醉药（如七氟烷）可用于小儿的吸入诱导，使用前应先预充气体入麻醉机和管路系统。一般采用从高到低的挥发罐浓度调节（伴循环系统疾病的患者除外），可先将挥发罐输出浓度开启至7%~8%，然后逐步降低。确保有稳定的麻醉气体监测来指导吸入诱导，否则应暂停，等待麻醉气体监测重新工作。吸入诱导时还应同时严密监测循环状态，遇有循环功能严重抑制应及时处理，同时，为避免增加循环抑制，应在达到患者意识消失后（语言应答能力和睫毛反射消失）即将挥发罐浓度降低，使呼出浓度维持在所需要的数值即可，此数值取决于其它麻醉药物的使用。

2 静脉诱导之后，应开大新鲜气体流量和挥发罐输出浓度，尽快使呼出气体浓度达到所需数值，然后逐步降低气体流量和浓度，使呼出浓度维持在此数值。如诱导后需要等待手术，挥发性麻醉气体的呼出浓度保持在0.6MAC即可，手术开始前应重新开大流量和输出浓度，将其快速提高到0.8MAC以上（依是否合用笑气而定）。手术中一般维持于较固定呼出浓度为宜，但可依据手术刺激强度在较长时间范围内调节并维持稳定浓度。

3 在手术结束时，需要将挥发性麻醉药尽可能快速地洗出。关闭挥发罐并将麻醉气体吸附器置于吸入侧螺纹管与麻醉机连接部位，以吸入浓度监测值降为0为吸附器功能正常的标志。单纯为了洗出挥发性麻醉气体，无须将新鲜气体流量开大。

笑气

存在闭合性腔隙或肺大泡时禁用1 在麻醉开始洗入期和麻醉结束洗出期，均需要开大新鲜气流量。

2 推荐麻醉期间呼出浓度维持在50%左右。

3 在洗出挥发性麻醉药时，一般无须同时洗出笑气，可以维持原新鲜气流量保持原笑气浓度而只应用吸附器洗出挥发性麻醉药，待后者浓度有效降低后再开大流量快速洗出笑气，此法可能有助于避免挥发性麻醉药在苏醒期一定浓度时导致的谵妄躁动。

丙泊酚

1 在患者清醒状态下，所使用的丙泊酚注射液20 ml中须混合2%利多卡因1 ml。

2 患者自控输注与微机靶控输注方案均为可取方式。

3 具体输注速率应参考是否联用笑气和瑞芬太尼，联用时适当减少。

阿片类药物

1 可使用芬太尼（或舒芬太尼）行全麻诱导，也可直接使用瑞芬（继而维持）。

2 在手术操作开始前使用负荷剂量的瑞芬太尼并继续维持，手术麻醉全程使用瑞芬太尼而无需使用其它阿片类药物。

3 手术结束前，依手术后疼痛强度和已经实施的镇痛方案给予较长效阿片类药物（如舒芬太或羟考酮）进行早期的术后镇痛，如手术后疼痛较轻，又复合了其它镇痛方法，可以考虑不给予其它阿片类药物。

4 给予镇痛所需阿片类药物的时机：预计手术结束前15 min（同时降低瑞芬太尼维持剂量）或麻醉清醒后按需分次小剂量给予。

肌松药的使用与拮抗

1 合适的全麻深度本身会产生中枢性肌松效果，可以满足大多数手术的肌松要求；持续而稳定的阿片类药物使用，可消除自主呼吸与机械通气的对抗。

2 如手术本身不需要肌肉松弛，不应当常规使用肌松药贯穿于维持期。如在瑞芬太尼的持续使用和静脉（或吸入）全麻药的稳定应用基础上，诱导后无需再追加使用肌松药。

3 如手术的某段时间内需要肌松药来达到更完善的肌松（如开胸手术中打开胸腔之前），可以在此段时间内间断或持续静注肌松药，但非此段时间内，仍推荐尽可能避免使用肌松药。

4 开腹手术在打开腹腔、探查和关闭腹腔时需要完善的腹部肌肉松弛，建议在这几个操作时间点之前预先给予肌松药，而其它时间段则无需常规（分次或持续）给予肌松药。

5 颅脑外科手术本身不需要肌松药的维持，但因呛咳会引起严重后果，推荐在关闭硬脑膜之前持续使用肌松药。

6 如诱导时单次使用非去极化肌松药插管，而手术结束时间距诱导时超过1小时，可不行拮抗，否则应酌情使用不同剂量的拮抗剂；对于术中追加过肌松药的情况，如手术结束时距前次使用肌松药超过1小时，可不行拮抗，否则应予拮抗。

7 在减少肌松药使用的基础上，推荐预先拮抗而不必等待患者清醒配合来评估肌力。

围术期医学论坛（zhwsyxlt）