风险管控行动模型(Bow-tie)

1 概述

图1 Bow-tie分析图

2Bow-tie分析基本术语

Bow-tie分析术语和示例见表1所示。

表1 Bow-tie术语和示例

术语	定义	示例
危险源	可能造成潜在人员伤亡，财产损失或环境破坏的根源、状态或行为	储存的可燃化学品、有毒的化学品、低温、高空、高压、高温、窒息气体等
有害因素	导致潜在危险释放，发生事故的可能原因	化学有害因素	腐蚀、反应失控等
物理有害因素	疲劳、振动、磨蚀、撞击等
环境有害因素	台风、地震、洪水、雷击、海啸等
工艺有害因素	压力、温度、流量、液位、组分等
人为有害因素	违章操作、误操作、材质选择不当等
电气有害因素	静电等
顶上事件	危险导致伤害的释放方式，这些事件在故障树的顶端，事件树的始端	参数偏离、泄漏、构造缺陷、高空落物、控制失灵、雷击、缺氧、隔离失效等
屏障	减低潜在危险释放可能性或后果严重性的措施，包括预防措施和减缓措施	物理屏障	基本过程控制系统、警和人员响应、安全仪表功能、安全阀和爆破片、防火堤、防爆墙、消防系统、个体防护装备PPE等
非物理屏障	程序、检查、测试、培训等
预防措施	在Bow-tie 图形主线左侧的所有屏障，即从有害因素到顶上事件之间的屏障，用以降低危险释放的可能性	本质安全设计、基本过程控制系统、安全仪表功能、物理保护措施（安全阀、爆破片等）、程序控制、预防性维护和测试、培训等
后果	危险释放后的最终结果	火灾、爆炸、中毒、环境污染、声誉影响等
减缓措施	在Bow-tie 图形主线右侧的所有屏障，即从顶上事件到后果之间的屏障，用以降低危险释放导致的后果的严重性	检测装置	气体检测、火灾检测等
减少/限制释放的措施	泄漏释放拦蓄设施（防火堤、收集系统等）、火灾保护措施(防火涂层、喷淋系统、自动消防系统等)、爆炸减缓措施（阻火器、防爆墙、泄压板等）、毒性减缓措施等
应急响应方案	应急程序、培训与演练等
医疗措施	人员急救、医疗处置等
失效因素	导致控制措施或减缓措施失效的因素或条件	非正常操作条件、人为失误、环境改变等
失效因素控制措施	降低失效因素导致控制措施或恢复措施失效风险的措施	管理程序、检验测试等
关键行动和任务	确保预防措施或减缓措施持续有效的关键活动、程序或步骤	气体探测器检验、压力容器的检验、安全阀的校正、紧急情况预案演练等

3.Bow-tie分析程序

Bow-tie分析程序如图2所示。

图2 Bow-tie分析程序

4.屏障要求

4.1 屏障有效性

屏障包括预防措施和减缓措施。有效的屏障可直接阻止有害因素导致顶上事件发生或减缓顶上事件导致的后果。Bow-tie分析时，应对屏障的有效性进行评估。部分屏障需要和其他屏障共同作用才能有效，如BPCS 警，需和人员响应共同作为一个有效屏障。但是，应分别考虑防止BPCS 警和人员响应这两个屏障失效的关键行动和任务，并落实相应的责任人。

4.2 有效屏障的最低数量要求

1）对于每一个有害因素，应至少有3个有效屏障阻止顶上事件的发生。其中，个人防护用品屏障最多1个，程序性屏障最多1个。

2）对于每一个后果，应至少有2个有效屏障。其中，个人防护用品屏障最多1个，程序性屏障最多1个。

3）每个失效因素至少应有1个控制措施，且该控制措施不能是个人防护用品。

4.关键行动和任务

4.1 总体要求

关键行动和任务是维护屏障的有效性，以预防和控制重大过程安全事故的发生。在考虑关键行动和任务时，应注意：

1）无论屏障是否为有效屏障，都有相应的关键行动和任务。

2）关键行动和任务应落实到具体的责任人，如车间主任，工艺、仪表、设备、电气等技术人员、操作人员、安全管理人员等。

4.2 关键行动和任务的管理

1）管理人员负责关键活动和任务的分配。管理人员应将关键活动和任务分解到具体的岗位职责中，并在岗位职责中进行明确。

2）对于关键行动和任务应该有清晰描述，包括关键行动和任务的内容、负责人、频次及完成任务和活动的能力要求等。关键行动和任务的描述应使人员知道做什么，什么时候做，如何做等。

3）应对关键行动和任务的完成情况进行检查，确保其得到有效的执行。

5.Bow-tie分析示例

对于某个LPG储罐危险源，选取泄漏作为顶上事件，Bow-tie分析示例如图3所示。

图3 Bow-tie分析示例

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风险管控行动模型(Bow-tie)

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