医院内感染的预防和控制
大纲解读
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2.清洁、消毒、灭菌 |
（1）概念 （2）消毒灭菌方法（物理、化学） （3）医院清洁、消毒、灭菌工作 |
熟练掌握 熟练掌握 掌握 |
复习重点
考点整理
一、概念
清洁：清除物体表面灰尘、污垢等。适用于医院地面、墙壁、医疗用品、家具等表面的处理和物品消毒、灭菌前的处理。
消毒：杀灭所有病原微生物，不含芽孢。
灭菌：杀灭所有微生物，包括芽孢。
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清洁 |
指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物即去除和减少微生物并非杀灭微生物? |
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消毒 |
指用物理或化学方法清除或杀灭除芽胞以外的所有病原微生物使其达到无害化的过程 |
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灭菌 |
指用物理或化学方法去除或杀灭全部微生物的过程包括致病和非致病微生物也包括细菌芽胞和真菌孢子? 灭菌必须达到完全无菌 |
二、消毒、灭菌方法
（一）物理消毒灭菌法
1. 热力消毒灭菌法
热力消毒灭菌法利用热力作用破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁、细胞膜，导致其死亡，可分为干热法和湿热法。
干热法是通过空气传导热力，导热较慢，因此干热灭菌所需的温度较高，时间较长;
湿热法是通过水、水蒸气及空气传导热力，导热较快，穿透力较强，因此湿热灭菌所需温度较低，时间较短。
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方法 |
适用范围 |
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燃烧法 |
属于干热法。是一种简单、迅速、彻底的灭菌方法。 用途： ①无保留价值的污染物品; ②金属器械及搪瓷类物品急用且无条件用其他方法消毒时，锐利刀剪除外，以免锋刃变钝。 方法： ①金属器械可在火焰上烧灼 20 秒; ②搪瓷类容器可倒入少量 95%乙醇，慢慢转动使之分布均匀，点火燃烧至熄灭。注意燃烧时不可中途添加乙醇，同时远离易燃、易爆物品。 |
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干烤法 |
利用特制的烤箱，热力通过空气对流和介质传导进行灭菌，效果可靠。 用途： 用于油剂、粉剂、玻璃器皿、金属制品、陶瓷制品等在高温下不变质、不损坏、不蒸发的物品。 方法： ①消毒：箱温 120～140℃，时间 10～20 分钟。 ②灭菌：箱温 160℃，时间 2 小时;箱温 170℃，时间 1 小时;箱温 180℃，时间 30 分钟。 |
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煮沸消毒法 |
属于湿热法 用途： 用于耐湿、耐高温的搪瓷、金属、玻璃、橡胶类物品，不能用于外科手术器械的灭菌。 方法： 先将物品刷洗干净，再将其全部浸没水中，然后加热煮沸，水沸开始计时，5～10 分钟可杀灭细菌繁殖体，15 分钟可将多数细菌芽孢杀灭，热抗力极强的需更长时间(如破伤风杆菌芽孢需煮沸 60 分钟才可杀灭)。在水中加入碳酸氢钠，配成浓度为 1%～2%的溶液时，沸点可达 105℃，既可增强杀菌作用，又可去污防锈。 注意事项： ①物品需全部浸没水中，物品盖子打开，轴节打开，空腔导管预先灌水，各种大小及形状相同的容器不能重叠; ②玻璃类物品需用纱布包裹，并在冷水或温水中放入; ③橡胶类物品需用纱布包好，水沸后放入; ④如中途加入其他物品，需等再次水沸后开始计时; ⑤高原地区气压低，沸点低，需适当延长煮沸时间，一般海拔每增高 300m，煮沸时间延长 2 分钟。 |
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压力蒸汽灭菌法 |
属于湿热法。是一种临床应用最广、效果最为可靠的首选灭菌方法，是利用高压下的高温饱和蒸汽杀灭所有微生物及其芽孢。 用途： 用于耐高温、耐高压、耐潮湿的物品，如各种器械、敷料、搪瓷类、玻璃制品、橡胶类、某些药品、溶液、细菌培养基等的灭菌。 方法： 常用的有手提式压力蒸汽灭菌器、卧式压力蒸汽灭菌器、预真空压力蒸汽灭菌器。 手提式压力蒸汽灭菌器： ①隔层内加适量水，在消毒桶内放入需灭菌的物品，加盖旋紧，直接加热或通电; ②打开放气阀排尽锅内冷空气后关闭放气阀; ③压力达 103～137kPa，温度达 121～126℃，保持 15～30 分钟，可达到灭菌效果; ④关闭热源，打开排气阀，待压力降至“0”时，可慢慢打开盖子，取出物品。切忌突然打开盖子，以防冷空气大量进入，使蒸汽凝成水滴，导致物品受潮、玻璃类物品因骤然降温而发生爆裂。 卧式压力蒸汽灭菌器： 其原理结构及工作参数同手提式压力蒸汽灭菌器，不同的是热源的供给是直接输入蒸汽，可一次灭菌大量物品。操作人员要求经过专业培训，并持证上岗。 预真空压力蒸汽灭菌器： 利用机械抽真空，使灭菌柜内形成负压，饱和蒸汽可迅速穿透物品进行灭菌。工作参数：压力达 205kpa，温度达 132℃，保持 5～10 分钟即可达到灭菌效果。 注意事项： ①物品灭菌前需洗净擦干或晾干; ②灭菌包不宜过大、过紧：卧式压力蒸汽灭菌器物品包不大于 30cm×30cm×25cm;预真空压力蒸汽灭菌器物品包不大于30cm×30cm×50cm; ③灭菌物品放置合理：灭菌包之间要留有空隙，以利于蒸汽进入，布类物品放在金属、搪瓷物品上面，以免蒸汽遇冷凝成水滴而使包布潮湿; ④装物品的容器应有孔，灭菌前将孔打开，灭菌后关上; ⑤随时观察压力、温度情况; ⑥灭菌物品干燥后方可取出;g.定期监测灭菌效果。 灭菌效果监测： ①物理监测法： 将留点温度计的水银柱甩至 50℃以下，放入需灭菌包内，待灭菌后检查读数是否达到灭菌温度; ②化学监测法： 是临床广泛使用的常规监测手段，利用化学指示卡或化学指示胶带颜色的改变来进行，一般在 121℃经 20 分钟或 130℃经 4分钟即可出现颜色或性状的改变; ③生物监测法： 是最可靠的监测方法，先将热耐受力较强的非致病性嗜热脂肪杆菌芽孢制成检测菌株，经灭菌后再取出培养，若全部菌片均无细菌生长则表示达到灭菌效果。 |
2.光照消毒法
又称辐射消毒，主要是通过紫外线的杀菌作用，使菌体蛋白发生光解、变性，导致细菌死亡。
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日光暴晒法 |
利用日光的热、干燥、紫外线的作用来杀菌。 用途： 常用于床垫、毛毯、书籍、衣服等的消毒。 方法： 将物品放在阳光下直射，暴晒 6 小时可达到消毒效果，中间要定时翻动。 |
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臭氧灭菌灯消毒法 |
利用臭氧强大的氧化作用进行杀菌。 用途： 主要用于空气、医院污水、诊疗用水、物品表面的消毒。 方法： 使用时应关闭门窗，人员离开房间，消毒结束后 30 分钟方可进入 |
3.电离辐射灭菌法(又称冷灭菌)
适用于不耐热的物品灭菌，如橡胶、塑料、高分子聚合物(一次性注射器、输液输血器等)、精密医疗仪器、生物医学制品、节育用具及金属等。
4.微波消毒灭菌法
常用于食品、餐具的处理，化验单据、票证的消毒，医疗药品、
耐热非金属材料及器械的消毒灭菌。不能用于金属物品的消毒。
5.过滤除菌
用于手术室、烧伤病房、器官移植病房等。
(二)化学消毒灭菌法
是利用液体或气体的化学药物渗透到菌体内，使菌体蛋白凝固变性，细菌酶失去活性，导致微生物代谢障碍而死亡;或破坏细胞膜结构，改变其通透性，导致细胞膜破裂、溶解，以达到消毒灭菌的目的。
(1)化学消毒剂的使用原则
①待消毒的物品须先洗净、擦干。
②根据不同物品的性能及各种微生物的特性，选择恰当的消毒剂。
③严格掌握消毒剂的有效浓度、使用方法及消毒时间。
④消毒液中一般不放置纱布、棉花等物，以免因吸附消毒剂而降低消毒效力。
⑤消毒物品应全部浸没在消毒液内，器械的轴节应打开、套盖应掀开，管腔灌满消毒液。
⑥浸泡消毒后的物品使用前应先用无菌生理盐水冲洗;气体消毒后的物品使用前应待气体散发后，以免残留消毒剂刺激组织。
⑦消毒剂应定期检测，调整浓度，进行更换，易挥发的要加盖。
(2)化学消毒剂的使用方法
①浸泡法：
需消毒的物品应全部浸没在消毒液中，消毒液需达到有效浓度，并浸泡达到规定时间方能达到消毒灭菌的效果，常用于耐湿、不耐热的物品，如锐利器械、精密器材等的消毒。
②擦拭法：
将消毒剂配制成有效浓度后擦拭物品表面或皮肤黏膜，常用于桌椅、墙壁、地面等的消毒。
③喷雾法：
将消毒剂配制成有效浓度后用喷雾器均匀喷洒于空中或物品表面，常用于空气及墙壁、地面等物品表面的消毒。
④熏蒸法：
常用于室内空气和不耐湿、不耐高温物品的消毒。空气消毒：将消毒剂加热或加入氧化剂使其产生气体进行熏蒸消毒。按规定时间关闭门窗，消毒完毕，打开门窗通风换气。常用的消毒剂有：
①2%过氧乙酸：8ml/m3，熏蒸30～120分钟。
②纯乳酸：0.12ml/m3，加等量水，30～120 分钟。c.食醋：5～10ml/m3，加水1～2倍，30～120分钟。
物品消毒：常用甲醛消毒箱进行。
⑤环氧乙烷气体密闭消毒灭菌法：
环氧乙烷气体穿透力强，具有高效广谱杀菌作用。适用于电子仪器、光学仪器、医疗器械、化纤织物、皮毛、棉、塑料制品、书籍、一次性使用的诊疗用品等的消毒灭菌。
使用方法：
环氧乙烷易燃、易爆，对人体有害，消毒灭菌需密闭进行;少量物品可用丁基橡胶袋，大量物品需使用专用的灭菌容器，时间 6 小时，需专业培训上岗。
(3)常用的化学消毒剂
①过氧乙酸：为灭菌剂。
使用方法：
可采用浸泡法、擦拭法、喷洒法。a.0.2%溶液用于皮肤消毒;b.0.02%溶液用于黏膜冲洗消毒;c.浸泡消毒用 0.2%～1%溶液，时间 30～60 分钟;d.0.2%～0.4%溶液用于环境喷洒消毒。
注意事项：
a.对金属及织物有腐蚀性，消毒后应及时冲洗干净;
b.性能不稳定，须加盖保存并现用现配;
c.高温易爆炸，须存放在阴凉通风处;
d.溶液刺激性强，使用时须防止溅入眼中及皮肤、黏膜上，配制时需戴口罩及橡胶手套。
②戊二醛：为灭菌剂。
使用方法：
常用浸泡法。2%戊二醛常用于浸泡不耐热的医疗器械、精密仪器，如内镜等，消毒时间 10～30分钟，灭菌时间 4～10 小时。
注意事项：
a.对碳钢类制品如手术刀片等有腐蚀性，使用前应加入 0.5%亚硝酸钠防锈;
b.加强对浓度的测定，每周过滤一次，每 2～3 周更换一次消毒液;
c.接触时应戴橡胶手套，操作时防止溅入眼内及吸入体内;
d.容易氧化分解，使杀菌力降低，宜现用现配;
e.灭菌后的物品在使用前应用无菌蒸馏水冲洗。
③37%～40%甲醛：为灭菌剂。
使用方法：
常使用熏蒸法，用于物体表面、对湿热敏感、不耐高温和高压的医疗器械的消毒灭菌。消毒时，甲醛用量按消毒为100g/L、灭菌为 500g/L 进行计算，将物品分开摊放或挂起，调节温度为 52～56℃，相对湿度为 70%～80%，加热产生甲醛气体，将消毒箱密闭，时间 3 小时以上。
注意事项：
a.消毒时，应严格控制环境的温度和湿度，以免影响消毒效果;
b.消毒物品应摊开或挂起，污染面尽量暴露，物品中间应留有空隙;
c.甲醛箱消毒物品时，不能用自然挥发法;
d.甲醛有致癌作用，消毒后，可用抽气通风或氨水中和法去除残留甲醛气体;
e.甲醛不宜用于空气消毒，以防致癌。
④含氯消毒剂：
高浓度的含氯消毒剂为高效消毒剂，低浓度的含氯消毒剂为中效消毒剂。常用的有液氯、漂白粉、漂白粉精、次氯酸钠及84 消毒液。
使用方法：
常用于餐具、水、环境、疫源地等的消毒。
a.浸泡法和擦拭法：含有效氯0.02%的消毒液，浸泡时物品应浸没，容器应加盖，时间 10 分钟以上，不能浸泡的可进行擦拭;含有效氯 0.2%的消毒液，用于被肝炎病毒、结核杆菌、细菌芽孢污染的物品，时间 30分钟以上;
b.喷洒法：一般物品表面用含有效氯 0.05%的消毒液均匀喷洒，时间 30 分钟以上;被肝炎病毒、结核杆菌污染的物品表面，用含有效氯 0.2%的消毒液均匀喷洒，时间 60分钟以上;
c.干粉消毒法：将排泄物 5 份加含氯消毒剂 1 份加以搅拌，放置 2～6 小时。
注意事项：
a.消毒液应保存在密闭容器中，放置阴凉、干燥、避光处，以减少有效氯的丧失;
b.因溶液不稳定，故应现配现用;c.消毒液有腐蚀性和漂白作用，不适用于金属、有色织物及油漆家具的消毒。
⑤过氧化氢：为高效消毒剂。
使用方法：
用于丙烯酸树脂制成的外科埋置物、不耐热的塑料制品、餐具、服装、饮水等消毒，以及漱口、外科冲洗伤口等。可用浸泡法和擦拭法，3%过氧化氢消毒时间为 30 分钟。
注意事项：
a.存放于阴凉、通风处，并在使用前测定有效含量;
b.稀释液不稳定，应现用现配;
c.对金属有腐蚀，对有色织物有漂白作用;
d.溶液有刺激性，应防止溅入眼中和皮肤、黏膜上;e.受有机物影响，消毒被血液或脓液污染的物品，应适当延长消毒时间。
⑥碘酊：为中效消毒剂。
使用方法：
2%碘酊用于注射部位、手术、创面周围等的皮肤消毒，作用 1 分钟后，用75%乙醇脱碘。
注意事项：
a.刺激性强，不能用于黏膜消毒;
b.皮肤对碘过敏者禁用;
c.对金属有腐蚀性，不能浸泡金属器械;
d.保存需加盖。
⑦乙醇：为中效消毒剂。
使用方法：
用于皮肤、物品表面、医疗器械的消毒。
a.擦拭法：75%乙醇用于消毒皮肤或物品表面;
b.浸泡法：75%乙醇用于浸泡消毒，时间 5～10 分钟以上。
注意事项：
a.乙醇易燃、易挥发，加盖避火保存，并定期测试有效浓度。
b.不可用于黏膜和创面的消毒。
⑧碘伏：为中效消毒剂。
使用方法：
用于皮肤和黏膜等的消毒。
a.浸泡法：0.05%～0.1%碘伏溶液用于浸泡清洗并晾干后的物品，时间 30 分钟;
b.擦拭法：0.5%～2%碘伏溶液用于擦拭消毒部位，擦 2 遍，作用时间 2～3 分钟;
c.冲洗法：0.05%碘伏溶液用于冲洗伤口黏膜和阴道黏膜，时间 3～5分钟，可达到消毒作用。
注意事项：
a.避光密闭保存于阴凉、干燥处。
b.现用现配。
c.皮肤消毒后无需用乙醇脱碘。
d.不可用于二价金属制品的消毒。
e.被血液或脓液污染的物品，适当延长消毒时间。
⑨氯己定：为低效消毒剂。
使用方法：
用于外科洗手消毒、手术部位的皮肤消毒和黏膜消毒等。
a.擦拭法：4%氯己定乙醇溶液用于擦拭手术和注射部位皮肤，擦 2 遍，作用时间 2 分钟;
b.冲洗法：0.05%～0.1%氯己定水溶液用于冲洗阴道、膀胱、伤口黏膜创面，以预防和控制感染。
注意事项：
a.不可在肥皂和洗衣粉等阴离子表面活性剂前、后使用和混合使用;
b.易受有机物影响，使用前应先进行消毒部位的清洁。
(三)医院清洁、消毒、灭菌工作1.医院环境
一般情况下，凡是没有被病人接触过的医院环境，包括多数设备，只需彻底清洗，无需消毒。但当遭受血液、体液污染或感染性疾病病人接触过时，需用含有效氯0.5%～1%的消毒剂消毒;另外，营养室、配餐室的桌面、免疫力低下病人或易感病人的环境清洁消毒也可用含氯消毒剂。
2.空气
用物理、化学以及生物的方法，使室内空气的含菌量尽量减少到无尘无菌状态，常采用湿式清扫、定时通风换气和紫外线空气消毒等措施。传染或严重感染性疾病病人出院可采用过氧乙酸喷雾或熏蒸进行消毒。手术室、骨髓移植室以及无菌药物制剂室等室内的空气，均采用生物净化法使室内空气达到绝对净化。
3.被服类
一般被服均经洗涤后高温消毒。对特殊感染所污染的被服最理想的灭菌方法是用环氧乙烷气体熏蒸灭菌。
4.皮肤
工作人员的手，一般情况下，用肥皂和流水清洗可去除表面一过性的污染菌。但如接触过被致病菌污染的人或物后，不但要用肥皂和流水冲洗，还要用碘伏或其他灭菌液浸泡消毒。外科手术野和注射部位的皮肤宜先用2%～2.5%碘酊消毒一遍，20 秒后再用 75%酒精脱碘两遍的消毒方法或选用碘伏消毒两遍的方法。粘膜的消毒可根据不同的部位选择不同的消毒剂。
5.器械类物品
医疗器械以及其他物品是治疗和检查必不可少的用具，直接接触病人的粘膜、创口等，是导致医院感染的重要途径，必须进行严格的清洁、消毒、灭菌处理。凡穿透皮肤、粘膜进入无菌组织的器材，均需严格灭菌，并首选压力蒸汽灭菌;凡接触病人粘膜及有破损皮肤的器材，如呼吸机近端、麻醉机近端、内窥镜、器械等，必须进行灭菌和高水平的消毒处理，可选用热消毒或性能良好的化学消毒剂，如环氧乙烷、2%戊二醛等。只与完整皮肤接触的物品，不需灭菌处理，只需清洗干净或选用低效消毒剂浸泡消毒即可。
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