事故警示 | 广东省肇庆市一纸业有限公司发生有限空间作业中毒事故致1死7伤

2月23日21时30分左右，肇庆市广宁县广安纸业有限公司发生一起因吸入有毒气体造成1人死亡、7人不同程度中毒的事故。日前，广东省安全生产监督管理局通 了此事故。

通 中说：这起事故发生在春节节后复工复产之际，是一起在未进行危险因素辨识的情况下盲目违章操作引发的事故，教训十分深刻。

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事故基本情况

2018年2月23日下午，位于广东省广宁县石涧镇的广安纸业有限公司工人陆续回厂开展节后复产前设备维护等工作。

21时许，进入制浆车间的11名工人，其中1名操作工在未先开启车间风机通风，直接开动纸浆制浆池搅拌机，引发制浆池的有毒气体从浆池口溢出，导致在浆池口附近的2名人员一时间吸入有毒气体中毒，车间其他员工和车间主任夏某开展施救，施救过程中造成6 人相继中毒。

21时30分许，将8名中毒人员送往医院救治，其中1人经抢救无效死亡，其余7名中毒人员中，5人症状较轻，留医观察，另外2人病情较重，目前经抢救均已脱离生命危险。没有发生其它次生灾害。

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初步调查分析

这是一起操作人员违章作业引发的典型责任事故。

• 企业未进行有限空间作业风险分析，
• 未正确设置打浆池通风管，
• 在未确认打浆池清洗、清空或置换完全的情况下盲目指挥工人进行作业，
• 在搅拌过程中纸浆池内剩余的腐浆经长时间发酵变质后产生的硫化氢、甲烷及二氧化碳等组成的有毒混合气体出，导致人员急性中毒，
• 应急人员在未配备个体防护设备情况下盲目施救，也吸入了有毒气体导致中毒。

事故详细原因正在进一步调查中。

追责

另据广宁公安消息：该公司安全责任人陈某坤和厂长吴某雄对该事故负有主要责任。犯罪嫌疑人陈某坤、吴某雄的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款，涉嫌重大责任事故罪。

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十条之规定，目前，县公安机关已对犯罪嫌疑人陈某坤、吴某雄予以刑事拘留。

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事故暴露的问题

该起事故暴露出该企业在复工复产检维修作业过程中安全管理措施不落实、有章不循、应急处置不当以及从业人员安全素质差等严重问题，主要表现在：

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设备设施管理不到位

安全管理制度不健全或者落实不到位。

2

企业检维修作业安全确认不落实

未制订详细的检维修安全保障方案。

3

企业部分职工有限空间作业危害意识缺失

防范能力弱，安全交底流于形式。

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企业安全培训不全面

针对性不强，职工缺乏对危险性作业的认知。

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应急处置不当

在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，进一步扩大伤亡。

同时，也反映基层监管部门对督促指导企业开展有限空间作业条件确认和隐患排查治理工作存在薄弱环节。

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下一步工作要求

当前，正值节后复工复产高峰，企业安排检维修工作增多，极易引发生产安全事故。为进一步加强冶金等行业企业安全监管工作，有效防范和坚决遏制类似事故发生，广东省安监局特提出以下要求：

01

切实提高对安全生产工作重要性的认识

要认真贯彻落实全国全省安全生产电视电话会议和全省安全生产工作会议精神，督促企业落实安全生产主体责任，切实做好全国“两会”期间安全生产工作。

02

切实加强企业复工复产安全管理

1

推动企业落实复工复产安全管理制度。

企业要制定复工复产安全方案，确保复产复工的每一个步骤规范、严格、稳妥、有序，保障安全、平稳地度过复工复产。加强对员工岗位操作基础知识、安全操作基本要求等的安全培训，加强对设施设备的安全检查。

2

督促企业加强设备检维修安全措施。

3

督促企业严格遵守安全操规程。

要严格按照本企业安全生产操作流程规范作业，杜绝麻痹大意、随心所欲，加强对危险因素的辨识，加大对作业人员的安全培训力度，全面掌握安全生产规程，熟悉安全生产技术知识，熟练使用应急设备，最大限度降低损害程度。

03

加强对造纸行业等行业有限空间作业条件确认工作

各地安全监管部门要认真做好冶金等行业有限空间作业条件确认专项检查工作，严格按照《广东省安全生产监督管理局关于印发（广东省2018年冶金等行业企业有限空间作业条件确认专项整治工作方案＞的通知》（粤安监〔2018)39号）要求:

• 进一步开展造纸和酱腌菜生产企业、有附属污水处理系统的企业有限空间作业条件确认工作的专项检查，
• 督促企业完善并履行有限空间作业审批制度，设置明显的安全警示标志，对作业场所进行危害因素评估和作业环境检测，采取有效的通风措施并配备防护设备设施，按要求落实监护人员和措施。
• 开展地毯式排查摸底，杜绝涉有限空间作业企业未纳入监管台账。

04

督促企业加强企业风险辨识与管控工作

各地安全监管部门要督促企业作业前要按照《工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准（2017 版）》的要求:

• 找准本企业风险关键点，进行风险辨识，采取有效管控措施。
• 对存在事故隐患的，要制订详细的工作方案，排除事故隐患后方能复工复产。
• 要强化执法力度，检查中发现企业存在重大生产安全隐患仍未采取任何措施进行整改的，要按法律法规规定严厉罚，对整治不认真、整改不到位的企业，要采取停产整顿措施，并对有关责任人进行责任追究。
• 发生生产安全事故的，要严格按照“四不放过”的原则进行严肃处理。