一个有意思的病例，关于氧分压和氧饱和度的

也不知道是为什么，我们这种小医院也会有这么多奇怪的病例。

之前，先是会诊了一例和霍金一样的“渐冻症”患者；然后，上周术前访视时，患者说自己“免疫球蛋白低下，没有B细胞”，查 献后给自己诊断“X连锁无丙种球蛋白血症“；而前几天的一个胸科患者更是让我们费了不少脑细胞。

病例回顾

48岁女性，体检发现的左肺下叶占位，拟行胸腔镜下左肺下叶切除术，既往无特殊病史，术前检查除了贫血（HGB 90g/L）余大致正常。

接下来，奇怪的事情就来了~

患者入室后，脉搏氧饱和度数值显示为85%，这确实是有点出乎意料，术前检验科查的动脉血气明明是正常的啊（SO2c% 97%）。

入室氧饱和度85%

做完了桡动脉穿刺置管，赶紧的，我们也抽了个动脉血气，你猜怎么的？氧分压 85mmHg，sO2 86.2%!

入室动脉血气结果

问病人，也没感觉有任何不舒服的。面罩吸了会氧，饱和度最高也就93%-94%，这时候动脉血气的氧分压可是到了343mmHg了啊。但是，不吸氧的话，很快饱和度又下降到86%。

入室后比较多次血气结果

这种情况，我们还真是第一次遇到，分析了半天也得不出个所以然，于是就先暂缓了手术，毕竟是个胸科的手术。

回病房之后，外科医生也是一头雾水啊，又是血液科会诊，又是呼吸科会诊的，又是做双上肢的血管超声什么的，然并卵。

最奇怪的是，回病房后监测的脉搏氧饱和度虽然还是88%左右，但检验科再次测的动脉血气氧饱和度居然还是98%。

这莫非是什么灵异事件？！！

无奈，外科医生就再次申请手术。考虑患者恶性肿瘤可能性大，并且我们分析后认为：虽然低氧血症的原因不明，但维持患者术中氧分压和氧饱和度应该不成问题，也就同意手术了。

这次入室情况和第一次没什么差别，术中也挺顺利的，术后随访了几天，也还凑合。

术中血气分析

术后吸氧（4L/min）

术后不吸氧

尽管手术顺利完成，但该病例还是给我们留下了诸多的疑惑。

疑问一

为什么检验科和我们手术室测的血气氧饱和度不一样？

经过这个病例，我才发现临床工作中有那么多的坑等着我们，或者说平时我们到底忽略了多少细节。

先来看看我们检验科的 告结果：

氧饱和度（SO2c%）

不知道大家注意没有， 告中氧饱和度一栏用的是SO2c%，这个小写的c是什么意思呢？

SO2c%代表：这个血气机只是测量了动脉血中的氧分压，然后依照正常的氧离曲线计算出来的氧饱和度。

摘自Uptodate

也就是说，这里的氧饱和度是计算值，而不是实测值。

再看看我们手术室的血气机的结果：

Co-Oximetry

标明了采用的是Co-Oximetry 方法，原理是采用多波长光的分光光度传感器，辨别不同血红蛋白种类的吸光性差异，从而测量不同血红蛋白的水平。

所以，我们手术室动脉血气分析结果中的各种血红蛋白的水平是实测值而不是计算值。

除了氧合血红蛋白（O2Hb）和还原血红蛋白（HHb）之外，还测定了碳氧血红蛋白（COHb）和高铁血红蛋白（MetHb）。

至此，我们认为脉搏氧饱和度和我们血气机所测值（二者大致相符）是患者真实的氧饱和度，而检验科测量的氧饱和度并非患者的真实值。

疑问二

为什么氧分压正常而氧饱和度低？

相信很多人，第一反应都是脉搏氧饱和度不准。确实，临床中有很多时候，因为各种因素的干扰导致脉搏氧饱和度不太准确。

但是，上面说到，这个病例中我们测的动脉血气的饱和度和脉搏氧基本一致（都低），这又是为什么呢？

通气血流比失调？患者的肿瘤很小，而且就在胸膜下，不存在啊。心脏有分流？没有啊，术前查的心脏超声正常的啊。而且，这两种情况的话，氧分压应该也是低的，不会出现二者不符的情况啊。

所以，我们还是考虑问题不是出在肺的气体交换这个环节，而是氧和血红蛋白结合的这部分出现了异常。

要么是存在异常血红蛋白，要么是内环境等其他原因导致氧离曲线右移。

氧离曲线

高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症及碳氧血红蛋白血症，这些个异常蛋白一旦形成便不能再携带氧气，因此，吸氧通常无法改善氧饱和度，尽管，动脉血的氧分压通常是正常的。

整个围术期，我们发现这个病人吸氧之后还是能够改善其饱和度，并且我们血气实测的高铁血红蛋白和碳氧血红蛋白值并不高，所以，基本能排除。

而总体来看，患者的表现更像一个氧离曲线右移的情况。PH正常，PCO2正常，温度正常，那只能考虑是2，3DPG增加（贫血等原因）或者本身血红蛋白氧结合能力差（氧亲合力减低的血红蛋白病）所导致。

据 道有好几百种血红蛋白病

临床工作中有很多细节值得我们注意，感谢这个患者教会了我这些。当然，也很遗憾！最后，我们这种小医院还是没诊断的了，也请大家伙多多包涵。

这是一个挺有意思的病例，不妨分享到朋友圈，大家一起讨论讨论吧~

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转自：陈小捌